19/06/2006 - Guías Clínicas 2006; 6 (32).
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 Autores:
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Gemma Flores Mateo
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Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública
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Maria José Rodríguez Melguizo |
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Residente de Medicina Legal y Forense
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Hospital Universitario de Bellvitge
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| Información: |
Elaborada con opinión de médicas sin revisión posterior.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Método de búsqueda y selección bibliográfica: no especificado. |
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Introducción |
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo 1. Sus principales manifestaciones son el síndrome coronario agudo (SCA), la enfermedad cerebrovascular (ECV) y la enfermedad arterial periférica (EAP) 2.
La trombosis juega un papel importante en la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares. La composición del trombo viene determinada por la lesión vascular subyacente y el tipo de flujo. La trombosis arterial se produce por daño en el endotelio vascular que expone determinadas estructuras trombogénicas que promueven la activación y agregación de las plaquetas. En cambio la trombosis intracavitaria (auricular o ventricular) se produce por estasis sanguínea.
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¿Qué son los antiagregantes plaquetarios? |
Son un grupo de fármacos cuyo principal efecto es inhibir el funcionalismo de las plaquetas evitando su agregación.
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Acido acetilsalicílico (AAS): Es el antiagregante plaquetario más utilizado en la enfermedad cardiovascular. Inhibe de forma irreversible la cicloxigenasa plaquetaria bloqueando la síntesis de tromboxano A. Entre sus efectos secundarios el más frecuente son las molestias gastrointestinales, puede causar úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva. Sus efectos secundarios son dosis-dependientes 3.
-
Dipiridamol: Es un derivado de la familia papaverina. Inhibe
la fosfodiesterasa. Tiene
propiedades vasodilatadoras. Se utiliza a dosis de entre 200-400 mg/día.
Ha demostrado ser más eficaz al asociarse con el AAS o con anticoagulantes orales (ACO), principalmente en la prevención de fenómenos trombóticos en materiales no biológicos (prótesis cardíacas, injertos vasculares plásticos). Muchos de sus efectos secundarios son derivados de sus propiedades vasodilatadoras como son la cefalea, vértigo y en ocasiones flushing, nauseas, vómitos y diarreas 3.
-
Ticlopidina y
Clopidogrel: Prolongan el tiempo de hemorragia, inhiben la agregación plaquetaria y retardan la retracción del coágulo. Los dos tienen similitud estructural, que no comparten con el resto de antiagregantes. Su efecto máximo se observa a los 5-6 días del inicio del tratamiento y se mantiene varios días tras la suspensión del fármaco.
Entre un 30-50% de los pacientes que toman
Ticlopidina presentan efectos adversos, los más frecuentes son las diarreas, náuseas, vómitos y rash
cutáneo, siendo el más grave la neutropenia que puede suceder en un 2,1% de los casos 3.
El
Clopidogrel se utiliza a dosis de 75 mg/día y presenta un menor número de efectos secundarios. En un ensayo clínico 4 que comparaba dosis de 75 mg/día de Clopidogrel con 325 mg/día de AAS, para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares, mostró una reducción del 8,7% (p=0,004) de los eventos cardiovasculares a favor del Clopidogrel.
Se recomienda el uso del Clopidogrel cuando esta contraindicado el AAS 3. - Inhibidores de
la glucoproteína IIB-IIIA: Abciximab, Xemilofiban, Orofiban y Sibrafiban. Inhiben el receptor GP IIb/IIIa, bloqueando la etapa final de la antiagregación plaquetaria. El Abciximab que actúa bloqueando de forma permanente los receptores plaquetarios, se administra de forma endovenosa en bolus a una dosis de 0,25 mg/kg o bien en infusión a una dosis de 10 µg/Kg. Sus principales efectos secundarios son
las hemorragias y pueden provocar trombocitopenias graves entre un 1,6-5% de los casos 3,5.
Xemilofiban, Orofiban y Sibrafiban son de administración oral, se han estudiado para la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica.
- Péptidos naturales o desintegrinas: proceden del veneno de las serpientes, no tienen utilidad terapéutica 3.
- Péptidos sintéticos: Epitifibatide, reconoce la secuencia arginina-glicina-aspartato que existe en el fibrinógeno. Se ha aprobado su uso vía parenteral 3.
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| Puntos clave |
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Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
La trombosis juega un papel importante en su patogénesis.
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Los antiagregantes plaquetarios son un grupo de fármacos cuyo principal efecto es inhibir el funcionalismo de las plaquetas evitando su agregación
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Uso de los antiagregantes plaquetarios
en la prevención primaria de
enfermedades cardiovasculares
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Uso de los antiagregantes plaquetarios
en la prevención secundaria de
enfermedades cardiovasculares
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Arriba  |
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| Tabla 1: Descripción de los principales antiagregantes orales utilizados en la práctica clínica. |
| Fármaco |
Mecanismo de acción |
Dosis diaria (mg)
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Inhibe agregación |
Prolonga tiempo de
sangría |
Otros efectos |
Efectos secundarios |
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AAS |
Inactiva ciclooxigenasa |
75-300 |
Si |
Si |
Analgésico
Antipirético
Antiinflamatorio
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Gastrointestinales, AVC hemorrágicos
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Dipiridamol |
Inhibidor fosfodiesterasa |
200-400 |
No (potencia otros) |
No |
Vasodilatador coronario |
Cefalea, vértigo, flushing |
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Ticlopidina |
Modifica receptores de membrana |
500 |
Si |
Si |
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Neutropenia, diarreas, nauseas
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Clopidogrel |
Modifica receptores de membrana |
75 |
Si |
Si |
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Gastrointestinales, hemorragias, erupciones cutáneas
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La indicación del tratamiento antitrombótico viene determinada por el tipo de sustrato trombogénico y por el riesgo relativo de sufrir un episodio tromboembólico.
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Prevención primaria |
La prevención primaria es el conjunto de intervenciones que se dirigen a los individuos con algún factor de riesgo vascular y que no hayan sufrido un evento cardiovascular
Enfermedades Cardiacas
En los pacientes con un riesgo moderado-alto de sufrir un episodio coronario (basado en la edad y el riesgo de sufrir un episodio cardíaco superior o igual al 10% en 10 años) se aconseja el uso de
AAS a una dosis de 75-162 mg/día (6-8) [B]. En caso de alergia o intolerancia al
AAS
está indicado el
Clopidogrel a una dosis de 75mg/día [B].
En un meta-análisis que incluye 5 ensayos clínicos con más de 50.000 pacientes ha demostrado que la prevención primaria con
AAS evita la aparición de episodios coronarios agudos a un 28% de los hombres 8. Solo
2 de los 5 ensayos clínicos incluyen a mujeres. En un reciente estudio
realizado con más de 39.000 mujeres no se ha demostrado una disminución
del número de infartos agudos de miocardio mortales y no mortales 9 [B].
La dosis idónea de
AAS que debe usarse como antiagregante no se ha definido con exactitud. En los últimos estudios realizados se ha observado que dosis de 75-162 mg/día son igual de efectivas para prevenir eventos cardiovasculares y presentan un menor número de complicaciones que dosis más elevadas 10.
Se encuentra indicada la prevención primara con antiagregantes orales en los pacientes diabéticos con alguno de los siguientes factores de riesgo 11:
- Historia familiar de enfermedad coronaria.
- Fumador
- HTA
- Obesidad
- Micoralbuminuria o macroalbuminuria.
- Colesterol total >200mg/dl (LDL colesterol >100, HDL colesterol<55 en las mujeres y <45 en los hombres, Triglicéridos >200).
En los pacientes con HTA mal controlada el riesgo de Accidente Vascular Hemorrágico está aumentado, por lo que no está indicada la prevención primaria con antiagregantes orales 12 [A].
Accidentes Vasculares Cerebrales (AVC) isquémicos
Los antiagregantes orales no están indicados en la prevención primaria del AVC isquémico. Los 4 ensayos clínicos existentes concluyen que el
AAS no disminuye de forma significativa el número de episodios de ictus isquémicos (RR=1.03; IC95 0.8-1.21) 13 [A].
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Prevención secundaria |
La prevención secundaria es el conjunto de intervenciones que se dirigen a los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular y tiene como objetivo evitar la repetición de un nuevo episodio, o en el caso de que éste suceda sea lo menos grave posible.
Síndromes Coronarios Agudos
Comprenden las siguientes entidades:
- Angina inestable e Infarto Agudo de Miocardio sin onda Q
- Infarto agudo de Miocardio con onda Q
Se debe indicar
AAS a todos los pacientes sin alergia al fármaco, a una dosis inicial de 75-325 mg y continuar con una dosis diaria de 75-162 mg/día de forma indefinida 14. No se ha encontrado evidencia que dosis superiores sean mejores en la prevención de los eventos cardiovasculares e incrementan el riesgo de hemorragias, principalmente las digestivas 10,15 [A]. Se indicará el
Clopidogrel en caso de alergia o no tolerancia al
AAS, a una dosis inicial de 300 mg en bolus en el momento del diagnóstico, seguido de 75 mg/día de forma indefinida 10 [A].
Cardiopatía Isquémica Crónica. Angina Estable.
Se encuentra indicado el
AAS a dosis de 75-162 mg/día a todos los pacientes con Cardiopatía Isquémica Crónica (14;16)[A], y se debe mantener de forma indefinida [B] 10. En un ensayo clínico realizado con dosis de 75 mg/día de
AAS versus placebo, se observo una reducción del 34% de los episodios de IAM o muerte súbita 16. En individuos con antecedentes de alergia o intolerancia al
AAS se encuentra indicado el
Clopidogrel a una dosis de 75 mg/día.Para pacientes con un alto riesgo de desarrollar un IAM, está indicado el tratamiento combinado de Clopidogrel (75 mg/día) con
AAS (75-162 mg/día) [B].
Fibrilación Auricular (FA)
La FA asociada o no a patología valvular es un importante factor de riesgo de tromboembolismo sistémica 17, este riesgo
se incrementa con la valvulopatía reumática y con la edad.
Los factores de riesgo de embolias son los siguientes 18:
- Antecedentes de embolia previa
- Edad superior a 65 años
- HTA mal controlada (PAS >160mmHg)
- Diabetes Mellitus
- Hipertiroidismo
- Antecedentes de Cardiopatía isquémica
- Insuficiencia Cardiaca
-
Disfunción del Ventrículo Izquierdo
- Parámetros ecocardiográficos:
- Diámetro de
la Aurícula Izquierda
>50mm.
- Presencia de trombos en
la Aurícula Izquierda.
Los pacientes con una edad inferior a 65 años y sin ningún factor de riesgo tienen un riesgo embólico inferior al 1% al año, el uso del
AAS a dosis 75-162mg/día es opcional [B]. Si tienen algún factor de riesgo se encuentran indicados los anticoagulantes orales con INR 2-3 [A]
Los pacientes con edades entre los 65-75 años sin factores de riesgo se pueden tratar con AAS a dosis 75-162mg/día 19 [B] o anticoagulantes [C]. Si presentan algún factor de riesgo se encuentran indicados los anticoagulantes orales con INR 2-3 [A].
En los pacientes mayores de 75 años se encuentra indicado el uso de anticoagulantes orales con INR 2-3 [A]. Debido al elevado riesgo de hemorragia se deben hacer frecuentes controles de laboratorio 20.
En los pacientes que se encuentren contraindicados los anticoagulantes orales, estará indicado el tratamiento con AAS.
Los pacientes con valores de anticoagulación correcta (INR 2-3) si presentan algún episodio tromboembólico, se añadirá AAS a una dosis 100mg/día, manteniendo el mismo INR o bien aumentando el nivel de anticoagulación (INR 2,5-3,5) 21.
Los pacientes con fibrilación auricular y estenosis mitral, independientemente de la presencia o no de otros factores de riesgo, se encuentra indicado el uso de anticoagulantes orales INR 2-3 [A], si se produjera algún tipo de evento tromboembólico durante el tratamiento anticoagulante, a pesar de mantener unos correctos niveles de anticoagulación, estaría indicado añadir AAS a una dosis de 100 mg/día o bien aumentar el nivel de INR a 2,5-3,5.
Prolapso de
la válvula Mitral
Estará indicado el uso de
AAS 75-162mg/día, de forma indefinida en las siguientes situaciones:
- Pacientes menores de 65 años con accidente isquémico transitorio
(AIT) y en fibrilación auricular, sin historia de insuficiencia mitral, HTA o insuficiencia
cardiaca [A]
- Pacientes menores de 65 años con Accidente Vascular Previo y contraindicación de los anticoagulantes [B].
- Pacientes menores de 65 años con signos ecocardiográficos de severidad y en ritmo sinusal [B].
- Se encuentran indicados los anticoagulantes orales con INR 2-3 en los pacientes mayores de 65 años, en las anteriores situaciones y en las que no exista contraindicaciones a la anticoagulación oral.
Miocardiopatía Dilatada
Se encuentra indicado el
AAS a dosis 75-162mg/día en las siguientes situaciones:
- Fracción de Eyección (FE) <30% de origen isquémico, sin FA u otros factores de riesgo [A].
- FE <30% no isquémica, en ritmo sinusal, sin otros factores de riesgo [B].
Se encuentran indicados anticoagulantes orales INR 2-3 en los pacientes con FE<30% con FA y antecedentes de tromboembolismo previo o trombo intraventicular [A].
Angioplastia Coronaria
Diversos estudios han demostrado que los antiagregantes disminuyen la incidencia de complicaciones isquémicas perioperatorias.
Angioplastia con balón: Se aconsejan dosis 75-162mg/día antes del procedimiento [A] y mantener el tratamiento a largo plazo para prevenir complicaciones cardiovascularse [A].
Angioplastia con stent: Se aconseja administrar una dosis preoperatorio de
AAS 250-325mg para continuar con una dosis
AAS 75-162mg/día asociando al
Clopidogrel 75mg/día durante 1 mes. En un meta-análisis con casi 14.000 pacientes se observó una menor número de episodios cardiovasculares y una menor mortalidad en el grupo tratado con
Clopidogrel y
AAS, en comparación con el grupo tratado con
Ticlopidina y
AAS 22 [A].
Injertos aortocoronarios venosos
Se encuentra indicada la administración del
AAS 75-162mg/día desde antes o inmediatamente después de la intervención [A].
Enfermedades cerebrovasculares isquémicas
Comprende las siguientes entidades:
- AIT: Déficit neurológico con una duración inferior a 24 horas.
- Infarto Cerebral: Déficit neurológico de duración superior a 24 horas.
Está indicado el
AAS a una dosis inicial de 300mg/día, ha demostrado que administrado dentro de las primeras 48 horas tras el ictus, reduce la mortalidad y la recurrencia de eventos dentro de los 6 primeros meses [A]. Se debe continuar con una dosis de mantenimiento que en ningún caso debe superar los 300mg/día.
En caso de alergia o intolerancia al
AAS se puede utilizar
Clopidogrel 75mg/día, que ha demostrado presentar la misma eficacia que el AAS para la prevención de los episodios cerebrovasculares isquémicos 23.
Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
Los pacientes con EAP sintomática tienen un riesgo alto de sufrir un evento cardiovascular mortal, por lo que debe iniciarse tratamiento con
AAS 75-162mg/día o
Clopidogrel 75mg/día en caso de contraindicación del
AAS [A]. Se debe iniciar tratamiento combinado
AAS y
Clopidogrel en aquellos pacientes con episodios cardiovasculares recidivantes que estén en tratamiento con monoterapia 14 [B].
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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