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La ansiedad es un sentimiento normal
ante determinadas situaciones y sólo
cuando sobrepasa ciertos límites o la
capacidad adaptativa del individuo se
convierte en patológica
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Ante un cuadro de ansiedad en urgencias
es importante valorar si aparece como
respuesta a un estrés agudo ante un
problema vital, en el contexto de una
enfermedad o tratamiento médico, como
consecuencia del consumo de sustancias,
dentro de otro cuadro psiquiátrico o si
se trata de un trastorno primario de
ansiedad >>>
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Algoritmo de abordaje
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Si los síntomas son
severos estará indicado el tratamiento
farmacológico inicial.
Los fármacos indicados son las
Benzodiacepinas de alta potencia, como el
Alprazolam y el clonazepan que proporcionan un rápido alivio de
la sintomatología. En nuestro medio el
Alprazolam a dosis de 0,5 mg sublingual u oral que se puede
repetir a los 20 minutos, es una buena
alternativa >>>
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Introducción |
La ansiedad puede definirse como una anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) o de síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo.
En la ansiedad encontramos síntomas a cuatro niveles:
- Cognitivo: miedo, irritabilidad, agobio, insomnio, etc...
- Motor: temblor, tensión muscular, etc...
- Vegetativo: palpitaciones, sudoración, náuseas, sequedad de boca, etc...
- Conductual: evitación o huida de determinadas situaciones.
Es importante entender la ansiedad como un sentimiento normal ante determinadas situaciones y que sólo cuando sobrepasa ciertos límites o la capacidad adaptativa del individuo es cuando se convierte en patológica.
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La ansiedad en urgencias |
Ante un cuadro de ansiedad en urgencias es útil seguir el siguiente esquema de actuación:
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Algoritmo del
diagnóstico de los trastornos de ansiedad |
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Características de la entrevista con el paciente ansioso |
- La evaluación inicial se puede realizar en Atención Primaria [C].
- El paciente ansioso se muestra generalmente asustado y fuera de control. La actitud del profesional debe ser terapéutica y ayudar a tranquilizar al paciente.
- Hay que animarle a que manifieste sus miedos y preocupaciones.
- Realizaremos la valoración del deterioro y gravedad del cuadro y explicaremos al paciente el origen de sus síntomas lo que le ayudará a entender que ni va a volverse loco ni va a tener un ataque al corazón [C]. Nunca deberíamos decirle que no tiene nada ya que esto aumentará su nivel de ansiedad.
- Haremos una evaluación y movilización de recursos sociales y familiares para apoyar al paciente.
- Pueden ser útiles sencillas técnicas de relajación como una respiración tranquila y lenta abdominal en vez de torácica en la propia consulta.
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Tratamiento farmacológico |
- Si los síntomas son severos estará indicado el tratamiento farmacológico inicial. Los fármacos indicados son las
Benzodiacepinas de alta potencia, como el
Alprazolam y el clonazepan que proporcionan un rápido alivio de la sintomatología. [A].
En nuestro medio el
Alprazolam a dosis de 0,5 mg sublingual u oral que se puede repetir a los 20 minutos, es una buena alternativa. Otras alternativas son Diacepam 5-10 mg, Cloracepato
dipotásico 5-15 mg o
Lorazepan (1-2 mg). Por vía oral todas las
Benzodiacepinas se absorben con facilidad, alcanzando la máxima concentración en las primeras cuatro horas. Su biodisponibilidad es casi completa. La absorción por vía intramuscular y rectal es errática, determinando niveles plasmáticos menores a los de la vía oral por lo que en principio debe ser evitada. En algunos casos excepcionales se puede utilizar la vía intravenosa lenta, Diacepam 5-10 mg iv. a un ritmo no mayor de 5 mg/minuto, sólo si se dispone de medidas de reanimación adecuadas incluyendo flumazenilo, 0,3 mg inicialmente.
- Si decidimos usar
Benzodiacepinas durante más tiempo deberíamos usar la dosis más baja para aliviar los síntomas y durante un tiempo limitado. El uso a largo plazo debe estar seguido de una supervisión estrecha por los efectos adversos, riesgo de abuso, tolerancia, dependencia y síndrome de
abstinencia. [C].
- Ante un síndrome de hiperventilación con parestesias en boca, brazos, etc. mareo debido a la hipercapnia y alcalosis respiratoria es útil decirle al paciente que respire en una bolsa de papel para normalizar el nivel de carbónico.
- Para el tratamiento a más largo plazo de los trastornos de ansiedad los ISRS son los agentes recomendados en primer lugar [A].
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Abordaje en las situaciones específicas |
Ansiedad situacional o trastorno adaptativo
El abordaje es de escucha inicial y preguntar después. Es lo que se conoce como intervención en crisis y que se basa en:
- Actitud empática por parte del profesional.
- Proporcionar apoyo y oportunidad de expresarse.
- Movilizar la autoestima del paciente, cómo resolvió crisis anteriores.
- Trasmitir un optimismo realista.
- Reforzar los apoyos de familiares y amigos.
- Reconocer que las crisis tienen una solución imperfecta.
- Buscar que sea el paciente el que aporte soluciones.
- Organizar el plan de seguimiento.
Si fuera preciso podría utilizarse alguna
Benzodiacepina de acción rápida, intentando que sea a corto plazo (días o como mucho alguna semana).
Ansiedad secundaria a problemas médicos o a tratamientos farmacológicos
En este caso, lo prioritario es atender el problema médico que es el que determinará la necesidad de derivar a un centro hospitalario. Si precisa medicación, el
Lorazepam puede ser una buena alternativa por su escasa metabolización. Esto hace que esté especialmente indicado en ancianos y hepatópatas. En el caso de sospecha de un tratamiento farmacológico como causa de la ansiedad habrá que valorar la retirada o disminución de dicho fármaco.
Ansiedad secundaria al trastorno por uso de sustancias: alcohol u otras drogas
Aquí también es prioritario el abordaje del trastorno subyacente, que en general complica el manejo de la ansiedad en estos pacientes. Debemos tener especial cuidado con el uso de las
Benzodiacepinas por su potencial riesgo de abuso y que con frecuencia precisarán abordaje a nivel especializado.
Ansiedad secundaria a otro trastorno psiquiátrico.
Prioritario el abordaje de los trastornos subyacentes. Tanto si se trata de un paciente con un cuadro depresivo o un trastorno psicótico habrá que ajustar el tratamiento de fondo que lleve, antidepresivo o neuroléptico respectivamente. Si fuera necesario se podría asociar una
Benzodiacepina. No hay que olvidar los aspectos psicosociales de estos trastornos.
Trastornos de ansiedad
- Trastorno por angustia
- Para los trastornos por angustia las
Benzodiacepinas de alta potencia como el
Alprazolam y el clonacepan son eficaces proporcionando un alivio rápido. Sin embargo, la reducción y suspensión de estos fármacos se asocian a recaídas frecuentes, por lo que debería hacerse un seguimiento estrecho de estos pacientes.[A]
- Entre los ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina) han demostrado eficacia: Fluoxetina, Sertralina, fluvoxamina, Citalopram y
Paroxetina. [A]
- La Clorimipramina es efectiva a dosis de 50-100 mg durante 6-12 semanas [A]
- La terapia cognitivo-conductual es la psicoterapia de elección para el trastorno por angustia [A]
- Fobia simple o específica
- El tratamiento de elección es la terapia de exposición al objeto o situación temida [A]
- Puede ser útil tomar un betabloqueante antes de una situación estresante (examen, hablar en público,
etc...). El Propranolol 10-40 mg tomado de 45 a 60 minutos antes, es suficiente para la mayoría de los pacientes [B].
- Fobia social
- La terapia cognitivo-conductual es eficaz ,sobre todo mediante terapias de exposición a la situación temida. [A]
- Los ISRS también son útiles, especialmente indicada la
Paroxetina [A].
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- La recomendación inicial es usar un ISRS durante 10-12 semanas. Han demostrado eficacia la fluvoxamina, la Fluoxetina, Citalopram, Sertralina y
Paroxetina. [A].
- La clorimipramina a dosis entre 100-300 mg. también es efectiva. [A].
- Trastorno por ansiedad generalizada
- A largo plazo los antidepresivos deben ser considerados más indicados que las
Benzodiacepinas [A].
- La terapia conductual ha demostrado ser eficaz. [A].
- También han demostrado eficacia la
Paroxetina [A], la Venlafaxina [A] y la imipramina [C]. Así como la hidroxicina a dosis de 50 mg/24 horas [B].
- Trastorno mixto ansioso-depresivo
- Cuando la depresión coexiste con ansiedad debería ser tratada agresivamente [A].
- Los antidepresivos tienen buenas propiedades ansiolíticas, por lo que son el tratamiento de elección en la depresión coexistente con ansiedad. Algunos ISRS y la Venlafaxina han demostrado eficacia en esta indicación. [A].
Aunque la urgencia no es el lugar indicado para iniciar un tratamiento a largo plazo, sí que constituye un lugar y un momento especial para iniciar una relación terapéutica basada en la empatía y en la comprensión, sobre todo si el profesional que lo atiende va a hacer el seguimiento posterior.
Situaciones en las que la derivación a un servicio de urgencias de psiquiatría está indicada. Las podemos resumir en:
- Si hay serio riesgo de suicidio.
- Existencia de síntomas psicóticos.
- Coexistencia con problemas de alcohol y/ o drogas.
- Ante síntomas severos y complejos.
- Si fracasa el tratamiento inicial que hemos pautado.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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Bibliografía |
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mentales. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2002.
- American Pychiatric Association.
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mentales: Atención Primaria. DSM-IV-TR. AP. Barcelona:
Masson; 2004.
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Sainz. Trastorno de Pánico (F41.0). En: Manejo de los
Trastornos Mentales y del Comportamiento en Asistencia
Primaria. 2ª ed. Oviedo: Gofer; 1997. p.167-176.
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Alberdi Sudupe J, , Viana Zulaica C. Guía Ansiedad
Generalizada. [Internet]. Fisterra.com; 2004.[Acceso 12 de
Julio de 2005]. Disponible en:
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- Singapore Ministry of Health,
National Medical Research Council. Anxiety disordes. 2003.
[Resumen en
NGC] [Texto
completo]
- Villa Alcázar Luis F. Medimecum. Guía
de Terapia farmacológica. Madrid. Adis internacional 2002
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