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¿De qué hablamos? |
Cierto grado de ansiedad está presente en la vida cotidiana; este umbral emocional normal, equivale a un adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento. La ansiedad cuando no es excesiva presenta aspectos positivos ya que estimula el aprendizaje y el desempeño de las labores.
Sin embargo, cuando rebasa cierto margen, lleva a una evidente sensación de malestar y detrimento del rendimiento, que traen aparejados otros síntomas, tales como aprensión y temor, además de síntomas somáticos de hiperestimulación simpática. Son los trastornos de ansiedad.
Así, es frecuente que estos pacientes acudan a su medico de cabecera u otros especialistas preocupados por los síntomas de esta enfermedad pensando que tienen una enfermedad orgánica grave.
CRITERIOS SEGÚN DSM-IV DE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
(TAG)
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)
- Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una gran cantidad de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
- Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
- La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (en los niños sólo se requiere uno de ellos), algunos de los cuales han persistido más de 6 meses:
- Inquietud o impaciencia
- Fatigabilidad fácil
- Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
- Irritabilidad
- Tensión muscular
- Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)
- El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
- La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
- Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
Ej. drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
Es el trastorno de ansiedad más frecuente en atención primaria. Su prevalencia se sitúa en torno al 5 % de la población general, es más frecuente en el sexo femenino (2:1) y su momento de aparición suele ser la edad adulta. Su curso suele ser variable, pero en general tiende a ser fluctuante y crónico, con fases de mejoría y empeoramiento que generalmente se relacionan con situaciones de estrés ambiental.
Debemos considerar las complicaciones de la patología ansiosa no tratada o reconocida de forma tardía. El paciente ansioso puede buscar mejoría sintomática en el alcohol y otras sustancias, y no es raro el abuso de éstas. Tampoco es extraño que la ansiedad crónica provoque en el paciente una desmoralización que puede dar lugar a la coexistencia de síntomas depresivos. Cabe recordar la mayor incidencia de enfermedad psicosomática en individuos que padecen ansiedad sostenida. La detección precoz de los trastornos ansiosos y su tratamiento apropiado no solo pueden evitar estas complicaciones al enfermo, sino también economizar recursos sanitarios consumidos innecesariamente.
Es fundamental recordar que, para llegar a un diagnostico correcto, hay que hacer una buena historia clínica, que oriente el diagnostico diferencial tanto de patologías orgánicas subyacentes, como diferentes cuadros psiquiátricos donde la ansiedad es un síntoma relevante (Ej. ansiedad simple, pánico o angustia, ansiedad fóbica, entre otros); así como diagnóstico de patologías comórbidas.
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| Puntos
clave |
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La ansiedad cuando no es excesiva presenta aspectos positivos ya
que estimula el aprendizaje y el desempeño de las labores. Sin
embargo, cuando rebasa cierto margen, lleva a una evidente
sensación de malestar y detrimento del rendimiento, que traen
aparejados otros síntomas, tales como aprensión y temor, además
de síntomas somáticos de hiperestimulación simpática |
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Algoritmo diagnóstico
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Las psicoterapias son preferibles a los
tratamientos psicofarmacológicos, pero con
frecuencia no pueden administrarse debido a
los limitados recursos asistenciales
disponibles >>> |
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Los antidepresivos Imipramina,
Paroxetina,
Venlafaxina
y Escitalopram
mejoran los síntomas de ansiedad cuando se
comparan con placebo.
Los ISRS son
mejor tolerados y más seguros en caso de sobredosis que los
antidepresivos tricíclicos, por lo que son recomendados usualmente como
agentes de primera elección >>> >>> |
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La elección del psicofármaco depende de las experiencias previas del
paciente, los efectos secundarios y riesgos, presencia de síntomas
depresivos comórbidos, la necesidad de un inicio rápido del efecto
terapéutico, del coste y de las preferencias del profesional
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A pesar de la abundancia de estudios, existe confusión acerca el mejor
método para tratar la ansiedad generalizada con psicofármacos. El
tratamiento inicial probablemente debería ser una combinación de
benzodiacepinas y antidepresivos. Las dosis de benzodicepinas se
deberían reducir a las 2-3 semanas, al tiempo que los antidepresivos
empiezan a ser efectivos >>> |
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Arriba 
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Problemas orgánicos que pueden agravar o presentar síntomas de ansiedad |
- Endocrinológicos: hipo o hipertiroidismo, hipoglucemia, insuficiencia adrenal, hiperadrenocorticismo, feocromocitoma, menopausia...
- Cardiovasculares: ICC, insuficiencia coronaria, TEP, arritmias, prolapso mitral...
- Respiratorio: asma, EPOC, neumonías, trastornos de ventilación...
- Alteraciones metabólicas: diabetes, porfiria, hipoxia, hipocapnia, hipoglucemia hiperpotasemia, hipercapnia, hiponatremia...
- Neurológico: neoplasia, encefalitis, disfunción vestibular, epilepsia temporal, migrañas..
- Intoxicaciones: plomo
- Hematológicas: anemia, déficit de B12...
- Otras: infección urinaria en ancianos, síndrome de fatiga crónica, cáncer...
- Yatrogenia: Antidepresivos (IRS), anticonvulsivantes (Carbamacepina, etosuximida), antimicrobianos (Cefalosporinas, Ofloxacino, Aciclovir, Isoniazida), broncodilatadores (teofilinas, beta 2 agonistas) intoxicación digitálica, estrógenos, insulina en hipoglucemias, AINES (Indometacina), Antihistamínicos, antagonistas del canal del calcio, dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina), Levodopa, corticosteroides, Tiroxina...
- Drogas: cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol
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Algoritmo diagnóstico |
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¿Cómo tratarla? |
El tratamiento del TAG debe orientarse preferentemente al nivel de
la atención primaria. La elección de la intervención debe estar determinada por las características clínicas del paciente (por ejemplo, la presencia de trastornos comórbidos o la historia de respuesta a tratamientos previos), las preferencias del paciente y la cartera de servicios disponibles en cada centro asistencial (Tyrer, 2006).
Psicoterapias:
Las psicoterapias son preferibles a los tratamientos psicofarmacológicos, pero con frecuencia no pueden administrarse debido a los limitados recursos asistenciales disponibles.
Puede que mantengan su eficacia mejor que los tratamientos farmacológicos, pero existen pocas comparaciones a largo plazo. Las recaídas pueden ser menos frecuentes tras interrumpir la terapia cognitivo conductual (TCC) que tras interrumpir los fármacos.
La mejoría inicial alcanzada con
la TCC
puede mantenerse durante 2 años, especialmente si el tratamiento es conducido por un psicoterapeuta experimentado.
Las terapias cognitivas son más eficaces que otros métodos genéricos
como la relajación o la psicoterapia no directiva (Gale, 2007).
Aunque la combinación de tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico parece apropiado en la ansiedad generalizada, la evidencia de los beneficios adicionales de esta combinación es escasa. Esto puede deberse a la elección del tipo de tratamiento por parte del paciente, que se decanta por un tipo de terapia (psicoterapia versus fármacos), en detrimento de la otra (Tyrer, 2006).
Psicofármacos:
Los antidepresivos Imipramina,
Paroxetina,
Venlafaxina
y Escitalopram mejoran los síntomas de ansiedad cuando se comparan con placebo
(Kapczinski F, 2007; Davidson JR, 2004). Los ensayos clínicos no encuentran diferencias significativas entre las respuestas a estos antidepresivos; o entre los antidepresivos y las
Benzodiacepinas; o entre los antidepresivos y la buspirona.
La
Pregabalina y la hidroxicina también pueden ser eficaces (Gale, 2007). La elección del psicofármaco depende de las experiencias previas del paciente, los efectos secundarios y riesgos, presencia de síntomas depresivos comórbidos, la necesidad de un inicio rápido del efecto terapéutico,
del coste y de las preferencias del profesional.
Los Inhibibores Selectivos de
la Recaptación
de Serotonina (ISRS) son mejor tolerados y más seguros en caso de
sobredosis que los antidepresivos tricíclicos, por lo que son recomendados usualmente como agentes de primera elección. El Escitalopram (10 mg/ día) parece
mas eficaz y mejor tolerado que la
Paroxetina (20 mg/ día) (Bielski
R, 2005). El Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina y
Noradrenalina –ISRSN-
Venlafaxina también es efectivo, pero debido a cuestiones de tolerabilidad se recomienda con frecuencia para uso como segunda línea de tratamiento. Dado que la ansiedad generalizada en una condición con tendencia a la cronicidad, el tratamiento a largo plazo puede ser anticipado y preparado. Los ISRS Escitalopram y
Paroxetina han demostrado su eficacia en
la prevención de recaídas en pacientes con TAG.
Estos fármacos presentan el beneficio adicional de ser efectivos contra los síntomas depresivos, las preocupaciones obsesivas y rumiaciones (características nucleares de la ansiedad generalizada), con mayor efectividad que las
Benzodiacepinas. Si el ISRS
elegido inicialmente no es efectivo, debe cambiarse a otro ISRS o a un agente con distinto mecanismo de acción (un ISRSN
como la
Venlafaxina).
Los antidepresivos pueden causar sedación, vértigo, caídas, náusea y
disfunción sexual (Gale C, 2006).
Los agentes de segunda línea incluyen las
Benzodiacepinas (alprazolam, bromacepam, loracepam, diacepam), buspirona, Imipramina y
Pregabalina. Aunque las benzodiacepinas se encuadran como
tratamientos de segunda línea, pueden ser empleadas en cualquier momento
si la ansiedad o la agitación son severas. Han demostrado su eficacia en el tratamiento de la ansiedad generalizada y la magnitud del efecto parece similar al de la terapia cognitiva.
Alivian los síntomas somáticos más que las características psíquicas de la ansiedad generalizada (preocupaciones obsesivas). Debido a
su efectos secundarios (sedación, deterioro cognitivo o ataxia, particularmente en geriatría), dependencia y síndromes de
discontinuación, solo se recomienda su utilización a corto plazo. Algunos clínicos
consideran que está justificado que los pacientes con un trastorno
crónico que respondan bien a las benzodiacepinas sigan tratamiento continuado con
estos fármacos, ya que la alternativa de una terapia continuada con
antidepresivos se sustenta en una evidencia pequeña.
Las
Benzodiacepinas pueden ser efectivas en 15-60 minutos, mientras que la buspirona
tarda hasta 72 horas en actuar y su efecto está frecuentemente precedido
de leve disforia. Los antidepresivos tardan hasta 4 semanas en mostrar
efectividad, pero la mejoría clínica significativa puede percibirse a
las 2 semanas.
En resumen, a pesar de la abundancia de estudios, existe confusión acerca el mejor método para tratar la ansiedad generalizada con psicofármacos.
El tratamiento inicial probablemente debería ser una combinación de benzodiacepinas y antidepresivos.
Las dosis de benzodicepinas se deberían reducir a las 2-3 semanas, al tiempo que los antidepresivos empiezan a ser efectivos. Esta
pauta es de uso común en la práctica clínica, aunque no está respaldado por estudios controlados. Los pacientes que están siendo tratados sólo con benzodiacepinas, deberían ser tratados con
benzodiacepinas y antidepresivos (ISRS), con la intención de retirar
éstas en 2-3 semanas, aunque esta retirada no siempre es posible (Tyrer, 2006).
En el tratamiento a largo plazo de la ansiedad crónica la
Paroxetina,
la
Venlafaxina retard y el Escitalopram han demostrado su eficacia en tratamientos de más de 6 meses de duración. Tras la discontinuación del tratamiento, el 20-40% de los pacientes con ansiedad generalizada recae en un plazo de 6-12 meses,
por lo que éste debe mantenerse al menos 12 meses. Algunos pacientes requieren tratamiento a
más largo plazo para prevenir recaídas (Swinson, 2006).
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud,
imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
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