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Entendemos por angina de pecho, o angor, un dolor torácico, generalmente retrosternal, que puede ser descrito como opresivo, quemazón o simplemente una leve pesadez, y que está motivado por la isquemia del miocardio. Este dolor o molestia puede irradiar o presentarse únicamente en el cuello, mandíbula, hombros, brazos, antebrazos, manos, espalda o epigastrio. Rara vez se presenta por encima de la mandíbula o debajo del epigastrio. La isquemia miocárdica se presenta en ocasiones con síntomas distintos de la angina como disnea, debilidad, fatiga o eructos. Estos síntomas son “equivalentes anginosos” y suelen ser mas frecuentes en personas ancianas. La situación en que se presenta la angina inestable no parece relacionada con un mayor trabajo cardíaco. Es decir, la isquemia miocárdica no parece justificarse por un mayor consumo miocárdico de oxígeno y, por lo tanto, la causa es una disminución aguda del flujo sanguíneo coronario. Clásicamente se denomina angina inestable a la que se presenta en las siguientes circunstancias:
La presentación clínica de la angina inestable puede ser idéntica a la de un infarto agudo de miocardio (IAM), la diferencia es conceptual: si hay necrosis miocárdica hablamos de infarto agudo de miocardio. Los datos que podemos obtener de la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma, con frecuencia no permiten diferenciar entre angina inestable e infarto agudo de miocardio. La elevación de marcadores de daño miocárdico como la creatínfosfoquinasa (CPK) o la troponina T o I, identifican una necrosis miocárdica y, por lo tanto un IAM. Es por este motivo que actualmente tanto la angina inestable como el IAM se agrupan bajo el término de síndrome coronario agudo. Según la presentación electrocardiográfica, el síndrome coronario agudo (SCA) se divide en SCA con elevación del segmento ST (frecuentemente evoluciona a un infarto con onda Q) y SCA sin elevación del segmento ST, que incluye a la angina inestable y la mayor parte de los casos de IAM sin onda Q. Esta terminología es la que actualmente se utiliza porque tiene la ventaja de clasificar el cuadro clínico del paciente a partir de datos clínicos y electrocardiográficos que pueden obtenerse de modo rápido y sencillo. La gravedad de la AI es distinta entre distintas poblaciones de pacientes con angina inestable. La clasificación mas utilizada es la de Braunwald:1 |
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Según la severidad de la angina:
Angina de reciente comienzo o progresiva. En los últimos 2 meses. No síntomas en reposo.
Angina en reposo en el último mes pero no en las últimas 48 horas.
Angina de reposo en las últimas 48 horas.
Según las circunstancias de presentación:
Angina secundaria: Presencia de un factor extracoronario que precipita o agrava la isquemia miocárdica: anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión, hipoxemia por insuficiencia respiratoria.
Angina primaria.
Angina post-infarto: IAM en las 2 últimas semanas.
Según la intensidad del tratamiento previo a la angina
Tratamiento ausente o mínimo
Tratamiento típico de angina estable: betabloqueantes, calcioantagonistas o nitratos a dosis convencionales.
Tratamiento máximo: Dosis máximas de fármacos antianginosos, incluyendo nitratos intravenosos.
Un paciente con angina de reposo hace 1 hora, sin ninguna otra enfermedad y sin tratamiento previo seria un tipo IIIB1. Esta clasificación continúa vigente a pesar de su antigüedad porque, además de su simplicidad, ha mostrado tener valor predictivo con respecto al pronóstico.
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Diagnóstico |
El diagnóstico de SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) y, por lo tanto, de la angina inestable, se basa en los síntomas que presenta el paciente de modo que es muy importante realizar una anamnesis minuciosa. La realización de estudios y exploraciones dirigidas a detectar isquemia miocárdica ayudan en la interpretación del cuadro clínico pero de ningún modo sustituyen al interrogatorio y exploración cuidadosa.
Historia clínica
La presentación característica de la angina es el dolor torácico difuso,
opresivo y que puede irradiarse a mandíbula, miembros superiores o
epigastrio. El tipo, intensidad y localización del dolor es variable. Un
dolor agudo o punzante es menos probable que sea de origen isquémico. No
suele ser un dolor que pueda localizarse a punta de dedo, sino que afecta a
una región amplia, tampoco suele variar con la respiración, con la palpación
ni con los movimientos o posición del cuerpo2. No es un dolor continuo
sino transitorio, aunque pueden presentarse numerosos episodios. Los
episodios suelen ser de minutos, la brevedad extrema, de segundos de
duración, orienta hacia otra causa. En pacientes ancianos la presentación
clínica es frecuentemente atípica, en forma de disnea, debilidad,
alteraciones sensoriales, síncope o confusión aguda3. Es frecuente la
manifestación de síntomas vegetativos como nauseas, vómitos o sudoración. Es
muy importante la sospecha diagnóstica y en todos los pacientes con dolor
torácico debemos tratar de descartar la isquemia miocárdica como causa y
esto puede resultar difícil. En un estudio sobre dolor torácico, se
diagnosticó una isquemia miocárdica aguda en el 22 % de los pacientes que
acudieron por dolor torácico punzante o lancinante, en un 13 % de los que
presentaban dolor con características pleuríticas y en un 7 % de los
pacientes con dolor reproducible a la palpación 2.
La exploración física es habitualmente normal. El objetivo de la exploración es descartar otras causas de dolor torácico o factores desencadenantes (por ejemplo taquiarritmias) e identificar signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción ventricular.
Electrocardiograma
Es imprescindible su realización en todos los pacientes que acuden con
síntomas sugestivos de un posible síndrome coronario agudo. Es útil comparar
un registro obtenido durante un episodio de dolor torácico con otro obtenido
mientras el paciente no tiene dolor. También puede serlo la comparación con
un registro previo. El ECG aporta información importante pero debe
interpretarse siempre teniendo en cuenta el contexto clínico. Con respecto
al resultado del electrocardiograma (ECG) podemos encontrarnos con varias
situaciones:
ECG normal: Un ECG absolutamente normal no descarta la posibilidad de un síndrome coronario agudo. Hasta un 40 % de los pacientes diagnosticados de angina inestable, presentaban ECG normal o no diagnósticos de isquemia 2.
ECG con signos de isquemia: Las desviaciones del segmento ST o las alteraciones en la onda T son los indicadores mas fiables de isquemia miocárdica4. Una elevación persistente del segmento ST indica generalmente una oclusión coronaria aunque puede estar producida por otras causas5. La elevación transitoria del segmento ST orienta hacia un síndrome coronario agudo y particularmente a la angina de Prinzmetal6. La depresión del segmento ST mayor de 0.5 mm en 2 ó mas derivaciones contiguas en un paciente con dolor torácico sugiere fuertemente una etiología isquémica. Lo mismo ocurre con la inversión de la onda T mayor de 2 mm y simétrica, particularmente si se observa en las derivaciones precordiales izquierdas como consecuencia de isquemia en el territorio de la arteria descendente anterior. Las alteraciones inespecíficas del segmento ST y la onda T no son infrecuentes en sujetos sin enfermedad coronaria (hasta el 30 %), aumentan con la edad y son mas frecuentes en las mujeres. La isquemia miocárdica puede acompañarse de bloqueo de rama transitorio y la presencia de un bloqueo de rama izquierda en un paciente con clínica sugestiva de síndrome coronario agudo debe considerarse además un signo de gravedad7.
ECG con alteraciones no diagnosticas de isquemia miocárdica aguda: El ECG puede mostrar alteraciones que orienten a una causa de dolor torácico diferente de la enfermedad coronaria. Podemos observar signos sugestivos de pericarditis, de hipertrofia ventricular en la estenosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófica o la cardiopatía hipertensiva. La presencia de ondas Q patológicas nos informan sobre un infarto de miocardio previo y, por lo tanto, sobre la presencia de enfermedad coronaria establecida, haciendo más probable, aunque no seguro, que los síntomas actuales tengan la misma causa.
Como se ha comentado antes, es bastante frecuente que no se observen cambios ECG sugestivos de isquemia en pacientes que acuden por un SCA. La realización de ECG seriados, o de una monitorización electrocardiográfica con detección de cambios en el segmento ST, aumenta la probabilidad de detectar cambios ECG y la sensibilidad para la detección de isquemia8.
Marcadores de daño miocárdico
El daño miocárdico puede producirse como consecuencia de la isquemia pero
también puede tener otro origen (miocarditis, tromboembolismo pulmonar,
insuficiencia cardiaca...). Las elevaciones de los marcadores de daño
miocárdico deben ser interpretadas en el contexto clínico adecuado.
Los marcadores de daño miocárdico mas utilizados actualmente son la isoenzima MB de la creatinkinasa (CKMB), la troponina T o I y la mioglobina. La mioglobina tiene la ventaja de que se eleva precozmente, alcanzando valores anormales a las 2-4 horas del inicio de los síntomas, tiene el pico a las 6 horas y se normaliza a las 12 horas. El inconveniente es que la mioglobina no es específica de músculo cardíaco y sus niveles pueden estar aumentados en pacientes con lesiones musculares de tipo traumático, miopatía... La determinación de CKMB se realiza actualmente por métodos que determinan su masa en lugar de su actividad, lo que aumenta su especificidad y sensibilidad. No se detectan niveles elevados antes de las 6 horas de inicio de los síntomas, y se normaliza a las 48 horas por lo que no permite el diagnóstico cuando el paciente consulta tardíamente. En personas sanas hay niveles bajos pero variables de CKMB en sangre, lo que disminuye la especificidad del test. Por otra parte, la CKMB no es específica del músculo cardíaco y puede estar aumentada en personas con daño del músculo esquelético. La troponina es un complejo de proteínas estructurales formado por 3 subunidades: C, T e I. Existen test disponibles para troponina T e I, que detectan isoformas específicas del músculo cardíaco. Las personas sanas presentan generalmente niveles séricos indetectables de Troponina T o I, lo que incrementa la sensibilidad de estos tests. Por otra parte, los test actualmente disponibles son muy específicos para músculo cardíaco y no detectan la troponina del músculo esquelético, por ello la determinación de troponina T o I es muy útil cuando se sospecha daño miocárdico en el contexto de una lesión en el músculo esquelético (después de cirugía cardiaca o de otro tipo, en caso de traumatismos, miopatías...). Los niveles de troponina permanecen elevados durante 10-15 días después de haberse producido el daño miocárdico y es un test muy útil para el diagnóstico tardío pero poco adecuado para el diagnóstico de reinfarto.
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La elevada sensibilidad de los nuevos marcadores de daño miocárdico (principalmente troponina T e I) permite la detección de la necrosis de pequeñas cantidades de músculo cardíaco (1 gramo), que no eran detectables mediante el análisis clásico de CK y CKMB. En un informe conjunto de la Sociedad Americana y Europea de Cardiología, se propone cualquier elevación de marcadores de daño miocárdico sea considerado como infarto agudo de miocardio9. De este modo, pacientes que antes eran diagnosticados de angina inestable, deben ser etiquetados actualmente de infarto. Por ello es preferible hablar de “síndrome coronario agudo sin elevación de ST” hasta disponer del resultado del análisis de los marcadores de daño miocárdico.
Radiografía de Tórax
En un 20-25 % de los casos, la radiografía de tórax puede desvelar alguna
alteración que explique el dolor torácico (neumonía, cardiomegalia, edema
pulmonar...)10.
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Pronóstico |
Bajo la denominación de Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST (SCASEST) se incluye una heterogénea población de pacientes en cuanto a la severidad de la enfermedad coronaria y la probabilidad de presentar complicaciones derivadas de ella (muerte, infarto de miocardio, angina recurrente o necesidad de revascularización urgente). Establecer el riesgo que un paciente con SCASEST tiene de presentar complicaciones es fundamental ya que dirige las intervenciones terapéuticas posteriores y debe realizarse al mismo tiempo que se interpretan los datos que confirman el diagnóstico. A modo de resumen, los pacientes se han clasificado en alto, intermedio o bajo riesgo según la probabilidad de muerte, desarrollo de IAM, isquemia refractaria o arritmias ventriculares en los siguientes 3º días. La Sociedad Española de Cardiología ha propuesto la siguiente clasificación para la estratificación del pronóstico en los pacientes con SCA11:
Grupo de alto riesgo: Presentan alguno de los siguientes:
Inestabilidad hemodinámica: Shock, edema agudo de pulmón, insuficiencia mitral o HTA.
Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado.
Angina de reposo con cambios del segmento ST > de 1 mm durante las crisis.
Angina postinfarto.
Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.
Troponina T o I marcadamente elevada (>10 veces su valor normal).
Arritmias ventriculares graves.
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 35 %.
Grupo de Riesgo intermedio: No presentan los anteriores pero si alguno de los siguientes:
Angina de reposo o prolongada con cambios ECG en las 24-48 horas previas.
Angina de reposo con descenso del segmento ST<1 mm.
Onda T negativa profunda en varias derivaciones.
Antecedente de IAM o revascularización coronaria.
Afectación arterial de otros territorios: Arteriopatía periférica, enfermedad vascular cerebral...
Diabetes Mellitus.
Edad >70 años.
Troponina moderadamente elevada (< 10 veces el valor normal).
Grupo de bajo riesgo: No presentan ninguno de los criterios previos.
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Tratamiento |
Un paciente con un cuadro sugestivo de SCA es una urgencia médica. Esto implica que debe prestársele atención inmediata pero también que debe explicarse a la población, sobre todo a la de mayor riesgo de enfermedad coronaria, que, en caso de presentar síntomas de un posible SCA deben buscar ayuda médica con urgencia.
Si un paciente se presenta en una consulta con síntomas en reposo o prolongados, debe ponerse en marcha un sistema (061, SAMU...) para trasladar al paciente a un centro donde pueda ser monitorizado y haya posibilidades de desfibrilación. Debe mantenerse al paciente en reposo mientras tanto. Si es posible debe realizarse un ECG. Se administra nitroglicerina sublingual (3 dosis de 0,4 mg, en tableta o spray separadas 5 minutos hasta que desaparezcan los síntomas) si no hay hipotensión y ácido acetilsalicílico (75-325 mg) si no hay contraindicaciones. Si los síntomas del paciente ya han cedido pero son sugestivos de angina inestable, debe ser enviado al Servicio de Urgencias para su estudio y observación.
En el primer momento que sea posible debe monitorizarse el electrocardiograma del paciente, administrar oxigenoterapia y canalizar una vía venosa. Si es preciso se administrarán analgésicos (Cloruro mórfico o Meperidina) o sedantes. Ninguna de estas medidas debe retrasar el traslado al hospital.
Tratamiento hospitalarioUna vez que el paciente llega al hospital se iniciarán o continuarán las medidas de vigilancia y monitorización ya comentadas, el paciente debe estar en reposo al menos durante 12-24 horas. La actividad física no debe ser restringida salvo para controlar los síntomas, si hay una buena respuesta al tratamiento el paciente puede levantarse a un sillón o caminar por la habitación. La oxigenoterapia se mantendrá durante las crisis de angina, congestión pulmonar o saturación de O2 inferior al 90 %. Se aconseja la utilización de ansiolíticos y laxantes para disminuir el trabajo cardíaco. Los pacientes de alto riesgo ingresarán en la Unidad de Cuidados Coronarios, mientras que los de riesgo intermedio pueden ser ingresados en esa Unidad o en una planta de hospitalización normal y los de bajo riesgo en una planta de hospitalización normal.
El tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo se basa en la utilización de terapia farmacológica y la posibilidad de revascularización coronaria. La toma de decisiones sobre el tratamiento de los pacientes con SCA abarca tanto los fármacos a utilizar como la necesidad de revascularización coronaria y cuando realizarla.
Tratamiento AntianginosoNitratos
No existen evidencias claras acerca de la eficacia de
los nitratos en la prevención del IAM o muerte, aunque sí mejoran el dolor
torácico. En pacientes de alto riesgo y en los que no responden a 3 dosis de
nitroglicerina (NTG) sublingual y betabloqueantes iv (si no hay
contraindicación), debe iniciarse tratamiento con
NTG iv si no hay
hipotensión ni contraindicaciones. La dosis inicial es de 10 mcg/min y puede
aumentarse cada 3-5 minutos de 10 en 10 mcg/min hasta observar la
desaparición de los síntomas o la caída de la presión arterial.
Betabloqueantes
No disponemos de estudios realizados en pacientes con
angina inestable aunque el beneficio de estos fármacos está bien documentado
en otras formas de enfermedad coronaria como angina estable , IAM o
insuficiencia cardiaca y, por ello, el tratamiento con betabloqueantes en
pacientes con angina inestable debe ser considerado como una terapia
estándar si no hay contraindicaciones (EPOC, arteriopatía periférica,
bradicardia o bloqueo aurículoventricular, inestabilidad hemodinámica,
disfunción ventricular izquierda severa e hipotensión). El tratamiento con
betabloqueantes debe iniciarse precozmente.
Calcioantagonistas
Producen, de forma variable, vasodilatación, depresión
de la contractilidad miocárdica, bloqueo de la conducción aurículo-ventricular
y bradicardia sinusal. No son fármacos de primera línea en el tratamiento de
la angina inestable (no disminuyen el riesgo de IAM ni la mortalidad).
Puede utilizarse en pacientes que continúan con síntomas después de administrar dosis adecuadas de nitratos y betabloqueantes, en pacientes que no pueden ser tratados con nitratos y/o betabloqueantes y en pacientes con angina de Prinzmetal.
Analgésicos
El sulfato de
Morfina (1-5 mg iv) se recomienda
en pacientes que continúan con angina después de 3 dosis de nitratos
sublinguales o cuando recurren los síntomas en pacientes adecuadamente
tratados.
IECAs
Los Inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con IAM y
disfunción ventricular izquierda, diabéticos con disfunción ventricular
izquierda y un amplio grupo de pacientes con enfermedad coronaria crónica.
Su utilización está indicada en estos grupos y en los pacientes hipertensos
que no se controlan con nitratos y betabloqueantes.
Ácido acetilsalicílico
Su eficacia en la prevención de muerte e IAM está
bien documentada12 y es obligatoria su administración a todos los
pacientes con angina inestable salvo contraindicación. La dosis empleada es
de 100-300 mg/día, dosis mayores no han demostrado un mayor efecto
preventivo pero si una mayor incidencia de complicaciones. La dosis inicial
debe ser en forma de comprimido masticable si el paciente no estaba
previamente tratado con
Ácido acetilsalicílico.
Tienopiridinas (Ticlopidina
y
Clopidogrel)
Son fármacos antagonistas de ADP, que actúan
mediante un mecanismo diferente al del
Ácido acetilsalicílico. Su efecto máximo se
alcanza varios días después de haber iniciado el tratamiento.
En pacientes con angina inestable no tratados con Ácido acetilsalicílico, la Ticlopidina (250 mg/12 horas) ha demostrado reducir la incidencia de IAM mortal y no mortal a los 6 meses13. El Clopidogrel (75 mg/día) ha demostrado una eficacia preventiva similar al Ácido acetilsalicílico en pacientes con manifestaciones de enfermedad arteriosclerótica (IAM, ACV o arteriopatía periférica)14. Está indicada su utilización en pacientes que no pueden tomar Ácido acetilsalicílico.
La doble antiagregación con Clopidogrel asociado a Aspirina se recomienda a todos los pacientes con SCASEST al ingreso (dosis de carga de 300 o 600 mg y luego 75 mg/dia) 15-17.
Trifusal
En pacientes con angina inestable redujo la
incidencia de infarto de miocardio no mortal, pero no mejoró la
supervivencia18. Podría ser una alternativa en caso de intolerancia al
Ácido acetilsalicílico. Se utiliza a dosis de 300 mg/8 h.
Inhibidores IIb/IIIa
Son un grupo de fármacos que actúan uniéndose a
los receptores IIb/IIIa de la superficie de las plaquetas, inhibiendo su
agregación. Han demostrado ser beneficiosos en los pacientes con SCASEST de
alto riesgo durante la fase aguda y en el contexto del intervencionismo
coronario. Actualmente solo existen preparados administrables por vía
endovenosa porque los estudios realizados con preparados orales no han
arrojado resultados positivos. La administración de estos fármacos no se
prolonga más allá de 2-4 días19-23.
Antitrombóticos
En todos los pacientes con SCASEST debe iniciarse terapia anticoagulante asociada al tratamiento antiagregante. El tratamiento con heparina no fraccionada (HNF),
iniciado precozmente y asociado a
Ácido acetilsalicílico, en pacientes con angina
inestable, ha demostrado reducir la incidencia de IAM y angina recurrente
12. El tratamiento se inicia con un bolo iv de 60-70 UI/ kg (máximo de 5000 UI) y una infusión de 10-15 UI/kg/hora (máximo 1000 UI/hora) que se ajusta
para conseguir un TTPA de 1.5-2.5 veces el control. En la mayoría de los
estudios se ha mantenido el tratamiento durante 2-5 días pero la duración
óptima no se conoce. Se ha descrito un “efecto rebote” al suspender la HNF,
con reaparición de los síntomas que puede ser reducido mediante el inicio de
heparina subcutánea12.
Las Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen la ventaja de una mayor comodidad en la administración y un efecto más predecible sin necesidad de monitorización. La tendencia actual es la de utilizar HBPM pero se recomienda cambiar a HNF en pacientes que van a ser revascularizados quirúrgicamente. Las desventajas de las HBPM son la de una mayor dificultad para determinar los niveles de anticoagulación y una menor eficacia de la protamina para revertir su efecto.La HBPM que ha sido más utilizada en este contexto es la Enoxaparina a dosis de 1 mg/kg subcutáneo cada 12 hs. Un nuevo fármaco antitrombótico, inhibidor del factor Xa, el Fondaparinux (2.5 mg/dia subcutáneo) ha mostrado una eficacia similar a la Enoxaparina con un menor riesgo de hemorragia 24 y se ha recomendado como tratamiento inicial en pacientes con SCASEST que no van a ser sometidos a intervencionismo de forma urgente 17. La bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, está indicada en el intervencionismo coronario y en el tratamiento de trombocitopenia inducida por heparina. En pacientes con insuficiencia renal severa (FG< 30 ml/min), está contraindicada o precisan ajuste de dosis la enoxaparina, fondaparinux y bivalirudina 17.
Los fármacos anticoagulantes orales no son útiles en la fase aguda porque tardan varios días en actuar. En el caso de que el paciente se encuentre en tratamiento anticoagulante previamente, debe retrasarse la administración de heparina NF, HBPM, fondaparinux o bivalirudina hasta que el INR sea menor de 2. No se recomienda revertir su efecto con vitamina K salvo que haya complicaciones hemorrágicas 17.
Estatinas
El inicio precoz del tratamiento (1-4 dias) con estatinas, con el objetivo de alcanzar un nivel de colesterol LDL< 100 mg/dl, está recomendado en todos los pacientes independientemente de sus cifras de colesterol 12, 17, 25, 26. No debe suspenderse el tratamiento con estatinas a un paciente que las reciba previamente porque aumenta el riesgo de complicaciones 27.
Revascularización
La recomendación actual de la Sociedad Española de
Cardiología es la de realizar coronariografía precozmente (24-48 hs) en los
pacientes de alto riesgo, sobre todo aquellos con cambios ECG o elevación de
marcadores de daño miocárdico. En los pacientes con varios criterios de
riesgo intermedio, la coronariografía puede demorarse hasta 4 días. En el
resto de pacientes se recomienda realizar coronariografía si se obtienen
datos de isquemia o de mal pronóstico en la pruebas no invasivas (ergometría,
ecocardiografía....)11.
El método de revascularización, angioplastia o cirugía, dependerá de la anatomía coronaria. En general los pacientes con estenosis mayores del 50 % en el tronco común izquierdo o mayores del 70 % en el territorio de 3 vasos y disfunción ventricular izquierda suelen dirigirse a revascularización quirúrgica. Los pacientes diabéticos con enfermedad de 3 vasos se benefician más de una revascularización quirúrgica28.
De todos modos, cada caso se considera individualmente, dependiendo de la experiencia del centro y no es infrecuente la realización de angioplastia con stent en el tronco común o en pacientes con afectación de 3 vasos. Dependiendo del caso, la revascularización puede ser completa o solamente de la/s arteria/s responsable/s de la sintomatología.
Tratamiento post-alta del hospitalLos objetivos de la atención médica durante esta fase son, fundamentalmente, dos: preparar al paciente para reintegrarse a una vida normal en la medida de lo posible y poner en marcha medidas de prevención secundaria.
Los 3 primeros meses son el período de mayor riesgo de progresión a IAM o muerte17. Inicialmente debe continuarse el tratamiento del hospital y luego se ajustará para controlar los síntomas de isquemia, prevenir complicaciones isquémicas y controlar los factores de riesgo. En los pacientes revascularizados con éxito y que no vuelven a presentar manifestaciones clínicas es razonable disminuir la dosis de los fármacos antianginosos hasta su retirada.
Es importante el consejo sobre hábitos dietéticos y ejercicio. Los pacientes deben llevar siempre nitroglicerina para su aplicación sublingual en caso de necesidad y hay que informarles de que busquen atención urgente en caso de presentar síntomas que no respondan a la NTG.
Actividad Física
Es recomendable que los pacientes con una
situación clínica estable comiencen a caminar precozmente después del alta.
El objetivo es caminar al menos 30 minutos al día por un terreno llano.
Inicialmente pueden comenzar con ejercicio menos intenso e ir aumentando
progresivamente. El paciente estable puede mantener relaciones sexuales a
los 7-10 días. Puede conducir en 1 semana salvo que para el transporte de
mercancías o pasajeros (autobuses) en cuyo caso se recomendará esperar 2-4
semanas. La reincorporación a la actividad laboral puede realizarse a las
2-4 semanas si el paciente se encuentra estable. Se permite viajar en avión
a los pacientes que se encuentren estables, y no tengan miedo a volar,
después de las 2 semanas del alta. Los pacientes revascularizados y sin complicaciones pueden retomar sus actividades cotidianas (laboral, sexual, conducir, viajar...) en pocos días 12
En los pacientes con complicaciones (angina, disnea, disfunción cardíaca, no revascularizables...) o que realizan actividades que demandan un importante esfuerzo, es necesario realizar una prueba de esfuerzo a las 4-7 semanas. La actividad física se reiniciará a un ritmo del 50 % de la capacidad máxima de ejercicio. Los pacientes con FEVI > 40 %, sin isquemia ni arritmias inducidas por el esfuerzo pueden reincorporarse a los trabajos de oficina pero su incorporación a trabajos físicamente exigentes no debe superar una carga del 50 % de la capacidad máxima de esfuerzo y debe ser paulatina, comenzando con jornadas de 4 hs/día durante el primer mes incrementándose luego 2 hs/dia cada mes. En los pacientes con FEVI entre 30 y 40 % o isquemia leve con el esfuerzo puede permitirse la incorporación a un trabajo sedentario pero debe limitarse el esfuerzo físico. Si hay una disfunción cardiaca importante (FEVI < 30 %) o isquemia severa en la prueba de esfuerzo, puede permitirse la incorporación a trabajos sedentarios si la capacidad de esfuerzo es mayor de 5 METS. En otras condiciones el paciente no debe trabajar17. La actividad sexual puede permitirse en pacientes con una capacidad de ejercicio mayor de 5 METS.
Dieta
Es recomendable una dieta baja en calorías para
los pacientes obesos y diabéticos. La comida debe ser escasa en grasas de
origen animal (carnes rojas, embutidos, leche entera, quesos...) y
colesterol (huevos, calamares, pulpo...) y mas abundante en contenidos
vegetales (legumbres, hortalizas, frutas, verduras, frutos secos, aceites
vegetales...) y pescado (sobre todo azul). Los pacientes hipertensos deben
seguir un dieta restrictiva en sal.
La asociación de Clopidogrel y Aspirina es obligada, salvo contraindicación, durante al menos un mes en pacientes no revascularizados o revascularizados con stent convencional 12. Las recomendaciones mas recientes aconsejan mantener el tratamiento con Clopidogrel idealmente durante 12 meses 12, 17. Esta combinación durante un periodo prolongado (9-12 meses) ha mostrado ser eficaz en reducir los eventos coronarios 15, 29, a costa de un mayor riesgo de hemorragia y una menor eficiencia. Después de implantar un stent liberador de fármacos, la recomendación actual es continuar con la doble antiagregación durante 1 año 12, 17, 30. En esta situación el tratamiento con la asociación de Aspirina y Clopidogrel no debe ser inferior a 6 meses, salvo contraindicación o hemorragia. El tratamiento con clopidogrel debe suspenderse al menos 5 días antes de una intervención quirúrgica.12, 15, 17.
Debe evitarse la combinación de aspirina o clopidogrel con antiinflamatorios no esteroideos tanto inhibidores de la COX-2 como no selectivos. En caso de necesidad se iniciará en tratamiento analgésico con paracetamol, tramadol, pequeñas dosis de narcóticos o salicilatos no acetilados. Si no se consigue un adecuado efecto antiálgico, es razonable añadir AINE no selectivos 12, 17, evitar los COX-2 selectivos.
La anticoagulación a largo plazo con HBPM no ha demostrado beneficio salvo la Dalteparina en pacientes en espera de realizar una coronariografía31.
La anticoagulación oral moderada (INR: 2-2.5) asociada a Ácido acetilsalicílico ha demostrado disminuir los eventos vasculares (muerte, IAM o ACV) en pacientes con SCASEST pero con un mayor riesgo de hemorragia32. En el mismo estudio la anticoagulación oral de alta intensidad (INR: 3-4) mostró un mayor efecto preventivo que el Ácido acetilsalicílico solo (100 mg/día). Otros estudios mostraron resultados contrarios y el papel de la anticoagulación oral en el tratamiento a largo plazo de pacientes con SCASEST está por definir33. Los resultados de estos estudios indican que es la asociación de Ácido acetilsalicílico y anticoagulación oral de baja intensidad es posible en un paciente que necesite tratamiento anticoagulante por otra causa (p. ej. fibrilación auricular) aunque el riesgo de hemorragia es mayor. La asociación de aspirina, clopidogrel y anticoagulación oral debe evitarse debido al riesgo de hemorragia, pero en los casos en que resulte necesaria (p. ej. Paciente portador de prótesis valvular) debe continuarse el menor tiempo posible, realizar un estrecho control del INR y mantenerlo en los niveles más bajos que resulten eficaces.
El tratamiento antianginoso se ajustará para controlar los síntomas del paciente y puede suspenderse en pacientes asintomáticos. Se recomienda mantener el tratamiento con betabloqueantes de modo indefinido salvo contraindicación debido a efecto preventivo demostrado en pacientes con otras manifestaciones de enfermedad coronaria. Los pacientes deben llevar NTG para aplicar de modo sublingual. En caso de que el paciente presente algún episodio de angina durante 2-3 minutos, que no cede con el reposo, debe administrarse una dosis de NTG sublingual que puede repetirse hasta 3 veces en intervalos de 5 minutos. Si el dolor se prolonga mas de 20 minutos o no cede con tres dosis de NTG, el paciente debe buscar ayuda médica urgente llamando al 061 o acudiendo rápidamente a un Servicio de Urgencias. El paciente ha de estar avisado de que no puede tomar nitratos y Sildenafilo en las mismas 24 horas34.
El tratamiento con IECA está indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, hipertensos o diabéticos. La administración de IECA lipofílicos (Ramiprilo y Perindopril) a los pacientes con cardiopatía isquémica estable35 o a pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular36 ha demostrado disminuir las complicaciones cardiovasculares. Los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) están recomendados en pacientes con intolerancia a IECA e insuficiencia cardíaca o función ventricular deprimida (FEVI< 40 %)
Los pacientes asintomáticos o los que presentan angina estable tolerable pueden continuar con tratamiento médico. En los pacientes que presentan angina inestable recurrente o angina de esfuerzo que progresa a un grado severo debe recomendarse la realización de coronariografía. Esto incluye a los pacientes tratados con stent, angioplastia con balón o cirugía. En caso de duda sobre la severidad o la causa de los síntomas es preferible realizar antes una prueba no invasiva de detección de isquemia si la situación del paciente lo permite.
Tratamiento de los factores de riesgoEn cualquier paciente con enfermedad coronaria es fundamental el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular. A modo de resumen los objetivos serían los siguientes:
HTA: El objetivo es alcanzar una presión arterial menor de 140/90 en los pacientes sin diabetes y menor de 130/80 en los diabéticos. La elección de los fármacos a utilizar se realiza en función de las características del paciente32.
Hiperlipidemia: El objetivo es conseguir un nivel de colesterol-LDL sérico menor de 100 mg/dl. Está en discusión si un objetivo de 70 mg/dl es más recomendable, aunque probablemente lo sea en pacientes seleccionados (enfermedad mas extensa, mas precoz, no revascularizable...) 17. Los fármacos de elección son las Estatinas y puede asociarse Ezetimibe si la respuesta no es adecuada 38. Si el problema es un colesterol HDL bajo (< 35 mg/dl) e hipertrigliceridemia (>200 mg/dl), el tratamiento puede realizarse con Gemfibrozil o Niacina. La combinación de estatinas y fibratos (como el gemfibrozil) debe evitarse..
Diabetes: Se recomienda extremar la actuación sobre otros factores de riesgo y un estrecho control sobre la glucemia (HBA1C menor del 7%)17, 39.
Tabaco: Recomendación de abstinencia absoluta de fumar. Debe reforzarse este consejo en cada visita y ayudar a los pacientes con parches de Nicotina, Bupropion... cuando lo necesiten12.
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Casos especiales |
Angina variante o de Prinzmetal
Es una forma de angina inestable caracterizada
por elevación transitoria del segmento ST que se resuelve sin progresión a
IAM. La causa es un espasmo coronario que puede ocurrir en mas de una
localización coronaria. El tratamiento se realiza con antagonistas del
calcio a dosis altas (Verapamilo:240-480 mg/día,
Diltiazem 120-360 mg/día o
60-120 mg/día de
Nifedipino). Si la respuesta no es adecuada se puede
asociar otro antagonista del calcio o nitratos12.
Síndrome X
Se denomina síndrome X a un cuadro caracterizado
por angina, datos objetivos de isquemia en la ergometría y arterias
coronarias sin estenosis en la angiografía. Es mas frecuente en mujeres. El
diagnóstico solo puede realizarse después de excluir otras causas de dolor
torácico (alteraciones de la motilidad esofágica, fibromialgia,
costocondritis...). El pronóstico a medio plazo es excelente pero la
persistencia de los síntomas es muy frecuente. Se recomienda iniciar el
tratamiento con nitratos y asociar betabloqueantes o calcioantagonistas si
la respuesta no es adecuada. Si persisten los síntomas puede ser efectivo
añadir Imipramina (50 mg/día)12.
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Bibliografía |
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