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Se ha definido como consumo excesivo aquella cantidad de alcohol que pueda comportar un riesgo para la salud. Las evidencias epidemiológicas sitúan el límite de riesgo en cifras equivalentes a 30-40 g/día para los varones y en 20-30 g/día para las mujeres. El PAPPS considera consumo peligroso o de riesgo cuando la ingesta semanal es superior a 280 grs. (28 U) en el varón ó 170 grs. (17 U) en la mujer. También se considera peligroso consumir 50 grs. (5 U) en 24 horas, una o más veces al mes. Alrededor del 10% de la población española padece algún tipo de trastorno relacionado con el alcohol, que provoca unas 20.000 muertes al año.
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| Unidades | 1 vaso de vino | 1 vermut | 1 copa de whisky | 1 copa licor | 1 cerveza |
La identificación del consumidor en etapas precoces disminuye el riesgo de daño orgánico y posibilita que las modificaciones conductuales sean más fáciles de alcanzar y mantener. Es recomendable la exploración sistemática del consumo de alcohol en mayores de 14 años, cada 2 años, al abrir la historia clínica, al actualizarla y ante cualquier indicio de sospecha (PAPPS).
Las dos pruebas de cribaje más útiles para detectar el alcoholismo son el Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) y el cuestionario CAGE. El MAST es un cuestionario de 25 preguntas con una sensibilidad del 90%. El CAGE está compuesto por cuatro preguntas. En este último una puntuación de 2 ó 3 indica un alto índice de sospecha de dependencia de alcohol, mientras que una puntuación de 4 es casi patognomónica de dependencia alcohólica.
En la identificación de los bebedores excesivos pueden emplearse también marcadores biológicos, aunque no está justificado utilizarlos de forma rutinaria. Entre ellos destacan por su sensibilidad y accesibilidad la elevación de la GGT, de la GOT y del VCM. La elevación de la GGT se normaliza a las seis semanas de abstinencia, por lo que es especialmente útil en el seguimiento. Puede estar alterada en otras hepatopatías, pancreatitis o tras la ingesta de fármacos. Últimamente se utiliza como nuevo marcador la CDT (Transferrina deficiente en carbohidratos) que se incrementa tras consumos superiores a 50/80 grs. etanol/ día.
En general, no suele requerir de cuidados médicos ni medicación, porque la buena metabolización del alcohol no exige mayores atenciones. En ocasiones es necesario un abordaje más activo, sobre todo cuando existe una disminución del nivel de conciencia, agitación psicomotriz, incoherencia o conductas auto y heteroagresivas.
Para la sedación se recomienda el empleo de neurolépticos vía intramuscular (Haloperidol 5 mg o levomepromacina 25 mg) que se asociarán a medidas de control y soporte, siendo en muchas ocasiones precisa la contención mecánica. Estas dosis pueden repetir a los 30 minutos si el paciente continúa agitado.
Ante un paciente comatoso debe plantearse el diagnóstico toxicológico (las alcoholemias superiores a 4 grs. en adultos o 3 grs. en niños pueden ser mortales) y descartar la intoxicación por más de una sustancia, descartar patología neurológica e investigar posibles traumatismos, vigilar la hipoglucemia, la posibilidad de depresión respiratoria o aspiración, la hipotensión, la hipotermia, la acidosis y la hiperpotasemia. Nunca debería ser dado de alta un paciente con síntomas de intoxicación.
La abstinencia alcohólica empieza tras unas horas después de la interrupción o la reducción del consumo alcohólico intenso y prolongado. Se instaura progresivamente un temblor grosero, de frecuencia rápida, que empeora con la actividad motora o el estrés, cuando el paciente extiende las manos o saca la lengua. Otros signos frecuentes son la presencia de sudoración, taquicardia, hipertensión, irritabilidad, nauseas, cefalea e insomnio. Los síntomas máximos ocurren entre las 24 y 48 horas después del último consumo de alcohol, y casi siempre desaparecen a los 7 días, incluso sin tratamiento, aunque pueden persistir alteraciones del humor y la presencia de insomnio.
Si no se actúa sobre este cuadro puede aparecer el delirium tremens en el que existe una marcada hiperactividad autónoma asociada a fenómenos alucinatorios vívidos (insectos o animales pequeños), terror y agitación intensa. Es frecuente la presencia de fiebre y de convulsiones. El delirium tremens es una urgencia médica que precisa derivación y tratamiento urgente.
En el tratamiento del síndrome de abstinencia es preciso la intervención precoz con fármacos sustitutivos, que presentan tolerancia cruzada con el alcohol. La dosis recomendable dependerá de la sintomatología y su grado de control.
Aspectos básicos a tener en cuenta:
La disposición de ayuda y el consejo en intervenciones breves realizadas desde la consulta de atención primaria son efectivos para conseguir el abandono del alcohol en pacientes que reconozcan beber de forma excesiva [B·]. Estas intervenciones pueden realizarse en varios encuentros próximos a lo largo de 1 mes o más y en ellos debemos hablar con el paciente acerca de la necesidad y estrategia de reducir el consumo de alcohol a niveles seguros.
Estos pueden ser algunos de los contenidos de las consultas:
En el abordaje del paciente alcohólico deben tenerse en cuenta los aspectos sociales y familiares y los problemas mentales que a menudo coexisten con su dependencia.
Si la evolución del paciente no es satisfactoria (persistencia del consumo excesivo) o la patología acompañante así lo aconseja debe reorientarse al paciente para que acuda a una unidad de salud mental, grupo de alcohólicos anónimos y/o unidades de desintoxicación.
Es importante hacer hincapié en la motivación y responsabilización del propio paciente en los tratamientos y, sobre todo, el aprendizaje de una nueva vida y adaptación sin alcohol. Se complementará con terapias familiares y fomento de soportes y resortes sociolaborales.
En estos pacientes, aunque no cumplan criterios de dependencia, se recomienda una abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas en la fase inicial del tratamiento. En una segunda fase se desaconseja el reinicio de consumo de bebidas alcohólicas, aunque si el paciente quiere reanudarlas, se debe intentar dirigir la intervención terapéutica con el fin de limitar los consumos por debajo de los niveles de riesgo (200 gr. de alcohol por semana para el hombre y 160 gr. de alcohol por semana en la mujer). La intervención terapéutica destinada a reducir los niveles de ingestión debe ser lo más personalizada posible, neutra y de fácil comprensión, enfatizando los efectos positivos derivados de la abstinencia de consumo (mejoría física, de carácter, rendimiento, mayor ahorro, menor riesgo de accidentes) y los riesgos del consumo excesivo (problemas médicos, alteración de la respuesta sexual, mayor probabilidad de accidentes, alteración del estado de ánimo).
En la deshabituación alcohólica siempre debe existir un apoyo psicológico al paciente, que puede ser a nivel individual y/o a nivel grupal. El seguimiento del paciente ha de ser largo, no menor de cinco años. Se debe de informar al paciente de que el alcoholismo es una enfermedad en la que son frecuentes las recaídas por motivos variados, entre los que se incluyen estresantes biopsicosociales, clínica afectiva y descompensaciones caracteriales.
Fármacos interdictores. Como coadyuvantes en el proceso de deshabituación, se puede valorar la introducción de fármacos interdictores, como los inhibidores de la aldehido deshidrogenasa (ALDH). Estas sustancias provocan una reacción tóxica por acúmulo de metabolitos reactivos en la sangre cuando se toma alcohol, lo que se manifiesta por rubefacción, picor intenso, náuseas, vómitos, palpitaciones y cefalea. Su empleo no pretende un efecto punitivo ni aversivo, sino simplemente disuasorio de consumo de alcohol, con el fin de evitar el consumo impulsivo, causa frecuente de recaídas en el primer año.
El empleo de interdictores ha de realizarse en pacientes con buena motivación y que acepten un seguimiento con pruebas analíticas, informándoles de los efectos secundarios. En ocasiones, algunos productos alimentarios, cosméticos y medicamentos que contienen alcohol en su composición puedan dar reacción con el interdictor, por lo que el paciente debe estar informado para restringir su uso.
El Disulfiram es un inhibidor irreversible de la ALDH, por lo que puede haber reacciones ante el consumo etílico incluso siete días después de haber interrumpido la administración del fármaco. La dosis recomendada es de 100-200 mg/día en monodosis diaria recomendándose su ingesta en presencia de un familiar. Alternativamente puede usarse a dosis de 400 mgrs./ 2 veces a la semana. Reduce el número de días en los que el paciente ingiere alcohol [B·].
El Disulfiram inhibe el metabolismo hepático e incrementa el efecto clínico y los efectos secundarios de otros fármacos, entre los que hay que destacan: difenilhidantoína, Isoniazida, Metronidazol y perfenacina.
Sus principales efectos secundarios son: hepatitis tóxica (puede aparecer a los 2-3 meses del tratamiento, se resuelve al suspender la medicación aunque puede ser fulminante y es más frecuente en pacientes alérgicos al níquel), polineuropatía, lesiones cutáneas y alteraciones psiquiátricas transitorias. Está contraindicado en pacientes con cardiopatía moderada-grave, patología pulmonar severa, epilepsia y psicosis agudas.
La Cianamida cálcica es un inhibidor reversible que debe administrarse a dosis de 50 mg cada 12 horas en forma de solución oral, no interfiere en el metabolismo de la dopamina y por lo tanto puede ser administrada en pacientes psicóticos activos.
Los fármacos interdictores no disminuyen la apetencia por la bebida, son tratamientos disuasorios, preventivos de nuevas ingestas. El consumo de estos fármacos debe ser voluntario, en caso contrario las tasas de recaída son muy altas. Es necesaria una implicación activa del medio familiar para el control del tratamiento. La supresión del fármaco interdictor puede realizarse a los doce meses, si el paciente ha mantenido la abstinencia. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir el fármaco por tiempo indefinido para asegurar la sobriedad.
La naltrexona parece útil en el tratamiento de la deshabituación alcohólica al reducir el craving (deseo de consumo). Diversos estudios clínicos demostraron que el tratamiento durante 12 semanas consigue una abstinencia de hasta el 50% de los pacientes [B·]. Presenta altos índices de abandono terapéutico y efectos secundarios. La dosis es de 50 mgrs./ día, la duración del tratamiento está por definir. Los efectos adversos más frecuentes son las molestias digestivas y el aumento de transaminasas que deben monitorizarse durante al inicio del tratamiento. Está contraindicado su uso en embarazo, lactancia, dependencia activa de opiáceos y hepatopatías moderadas-graves.
Los antidepresivos de perfil serotoninérgico (ISRS) pueden producir una reducción parcial y transitoria del consumo de alcohol durante las primeras semanas de tratamiento [D·], pueden utilizarse cuando existe sintomatología depresiva asociada al alcoholismo [B·].
Por otra parte es importante señalar que, secundario al consumo de alcohol, pueden aparecer alteraciones psicóticas o cognitivas (trastorno psicótico, alucinosis alcohólica, celotipia alcohólica, síndrome amnésico, demencia alcohólica, cambios de personalidad) que precisarían control y tratamiento psiquiátrico urgente.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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