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Formación - MBE - Planificación  Elaboración y diseño de una GPC. Planificación.  Mapa    Buscador Avanzado

18/02/2009 - Guías Clínicas 2009; 9 Supl 1: 5 Autores: Cristina Viana Zulaica Médica especialista en M. Familiar y Comunitaria (1) Rafael Rotaeche del Campo Médico especialista en M. Familiar y Comunitaria (2) (1) Servicio de Atención Primaria de Elvira- Mesoiro- SERGAS- A Coruña. (2) Equipo de Atención Primaria de Alza- Servicio Vasco de Salud- Osakidetza- San Sebastián. Miembros de grupos de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basadaen la Evidencia (Expte FIS: G03/090)

Información: Elaborada por médicos con revisión posterior por colegas El material publicado en esta serie de artículos forma parte de una actividad de formación continuada desarrollada en colaboración con Redeguías y GuiaSalud Curso sobre Guías de Práctica Clínica

Índice Selección de la condición clínica/problema de salud objeto de la GPC Determinación de los miembros del grupo o panel de trabajo Especificación de tareas Elaboración de un calendario y un plan de trabajo Revisión sistemática de la literatura y elaboración de las recomendaciones Síntesis de novo o adaptación de GPC Redacción, revisión y actualización de la GPC Bibliografía Bibliografía comentada

Documentos Cuestionario de autoevaluación GPC tema 5. Ejercicio práctico

Puntos clave

Está demostrado que la composición del grupo redactor de una GPC tiene mucha influencia en las recomendaciones, de ahí la importancia de que sea multidiciplinario y que incluya a todos los estamentos implicados, así se favorece la representatividad, el sentido de pertenencia y el realismo. Las recomendaciones que se generen serán más válidas y se incorporarán a la práctica clínica con más éxito >>> La declaración de conflicto de intereses proporciona transparencia y fiabilidad a los contenidos de la guía >>> Cada miembro del equipo de trabajo debe implicarse en el grupo y ser responsable de las áreas que le han sido asignadas. No todos los miembros han de ser expertos en todo. Para conseguir que el grupo desarrolle todo su potencial se requieren la presencia de diferentes habilidades como pericia clínica, sentido práctico, habilidades de comunicación y  habilidades de trabajo en equipo >>> Las preguntas clínicas, elaboradas de manera clara y concisa, deben abarcar todas las áreas incluidas en los contenidos de la GPC, sirven de guía para realizar la búsqueda y evaluación de la bibliografía y constituyen la base para la elaboración de las recomendaciones >>>   La inclusión de criterios de coste-efectividad en las GPC supone un valor añadido a las mismas, es muy importante que se manejen evidencias de máxima calidad, con la mayor transparencia y que sean sometidas a un proceso de discusión concienzudo >>> El alto coste de la elaboración de una GPC supone una barrera para algunas organizaciones. Una alternativa puede ser la adaptación de guías de alta calidad basadas en la evidencia. Esta adaptación se lleva a cabo a través de un proceso sistematizado que se desarrolla en ocho pasos >>> Arriba

Selección de la condición clínica/problema de salud objeto de la GPC

Las guías de práctica clínica (GPC) se pueden desarrollar sobre distintas facetas de la atención sanitaria, puede ser sobre diferentes aspectos clínicos de una enfermedad o de procedimientos como técnicas quirúrgicas. Cuado se decide realizar una GPC sobre un tema determinado es porque existen una serie de motivos que justifican el esfuerzo de su realización (Hutchinson A, 1999; SIGN, 2001). Estos motivos son:

• Variabilidad en la práctica clínica por la existencia de áreas de incertidumbre
• Existe un problema de salud importante con impacto en la morbimortalidad
• Aparición de técnicas o tratamientos novedosos
• Posibilidad de conseguir un cambio para mejorar resultados en la atención porque:
  • El proceso es susceptible de mejorarse por una actuación sanitaria
  • Los medios para lograrlo están disponibles
• Disponibilidad de profesionales con conocimientos sobre el tema a desarrollar
• Área de prioridad en el Servicio Nacional de Salud
• Necesidad percibida

Entre estos criterios son determinantes los dos primeros que hacen referencia a la variabilidad y al impacto sobre la morbimortalidad, sobre todo si se ha constatado la existencia de prácticas ineficientes.

Determinación de los miembros del grupo o panel de trabajo

Composición del grupo

Una de las recomendaciones esenciales para la elaboración de una buena guía es que su proceso de desarrollo incluya la participación de representantes de todos los grupos clave y disciplinas implicadas. Es importante que las guías no se realicen por profesionales aislados de la presión que genera la atención médica en el día a día. En 1992 se estableció que las GPC (CMA, 1993) deben ser desarrolladas en colaboración con las personas que representen a los destinatarios de las intervenciones (Leape LL, 1992; Scott EA, 1991), de tal manera que el grupo de trabajo incluya a médicos, pacientes y otros agentes de la salud implicados en el tema objeto de la guía. Los estudios han demostrado que el equilibrio entre disciplinas del grupo elaborador de una GPC tiene una considerable influencia en las recomendaciones de la misma. El cumplimiento de estas premisas es importante por los siguientes motivos (SIGN, 2001).

1. Garantiza la presencia de todos los grupos profesionales relevantes y de los pacientes, proporcionando expertos de todas las fases de la atención.
2. Asegura la validez de la recomendación y su incorporación a la práctica clínica.
3. Es realista al poder identificar y tratar todos los problemas prácticos de los usuarios de las guías.
4. La guía será vista como creíble por los interesados que cooperarán en su aplicación. Sentido de pertenencia.

El número idóneo de personas que debe integrar el grupo será de 10 ó 12 sin contar a los miembros del equipo técnico. Se intentará mantener la misma composición del grupo durante todo el proceso de elaboración, no es recomendable incluir a personas nuevas que distorsionen la dinámica generada en el grupo, a excepción de las consultas a expertos o la presencia ocasional de observadores. El grupo técnico generalmente incluye: persona experta en revisiones sistemáticas, especialista en documentación médica, economista de la salud y project manager, soporte administrativo del grupo que se encarga de facilitar, supervisar y organizar las reuniones. En algunos temas específicos es conveniente incluir epidemiólogos o estadísticos (NICE, 2004). No se incluirán en el grupo a personas vinculadas a la industria farmacéutica o de productos médicos, pero pueden hacer aportaciones a través de los revisores externos (Shekelle PG, 1999).

En la elaboración de la reciente GPC del País Vasco sobre hipertensión arterial participaron expertos tanto en el área metodológica como clínica, de atención primaria (6 médicos de familia, una enfermera, tres farmacéuticas) y atención especializada (un cardiólogo y un nefrólogo), de las tres provincias vascas (GPC, 2002).

Declaración de conflicto de intereses

Las GPC presentan una síntesis de recomendaciones y su contenido tiene influencia en muchos profesionales sanitarios. Los destinatarios de las guías deben conocer las relaciones que mantienen los autores individuales de las guías con la industria farmacéutica como una manera de garantizar la independencia y la transparencia en su desarrollo (Choudhry NK, 2002), antes de su incorporación al grupo de trabajo todos los miembros deben hace declaración sobre la existencia o no de conflicto de intereses.

Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación, puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea este un beneficio financiero, de prestigio y promoción personal o profesional (Thompson DF, 1993).

En las relaciones de los profesionales con la industria farmacéutica se pueden considerar 6 tipos de interacciones financieras (Choudhry NK, 2002).

• Apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones, becas de viaje, etc.)
• Honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria
• Financiación de  programas educativos
• Apoyo y financiación de una investigación
• Empleo como consultante para una compañía farmacéutica
• Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica

Si un miembro del grupo de trabajo tiene un posible conflicto de intereses con una parte limitada de la guía se abstendrá de participar en esta parte, pero puede estar en el resto del proceso. Cuando el conflicto de interés afecta la objetividad del individuo durante el desarrollo de la guía se considera que es lo suficientemente significativo como para no ser incluido en el grupo de trabajo (NICE, 2004).

Especificación de tareas

Una vez seleccionado el tema y formado el grupo redactor o grupo de trabajo de la guía se establecerán los aspectos a desarrollar, como: epidemiología, prevención, síntomas, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; se delimitan los aspectos del cuidado de problema sobre los que se va a trabajar. Queda así establecido el alcance de la guía y se sientan las bases para elaborar las preguntas clínicas.

• Población incluida como grupos de edad y ciertos tipos de enfermedad
• Nivel de atención. Atención primaria, segundo nivel…
• Identificación y definición de las posibles intervenciones. Métodos diagnósticos,  tratamiento médico,  tratamiento rehabilitador, normas sobre estilos de vida
• Descripción de los posibles resultados a tener en cuenta en el diseño
• Posibilidad de aplicación en un ámbito concreto
• Determinación de los formatos de presentación de la GPC según quienes sean los usuarios que se beneficien de su implementación
• Destinatarios finales de la GPC
• Diseño de  la GPC : guía completa, algoritmos, guía de lectura rápida
• Material para pacientes

Cada miembro del equipo de trabajo debe implicarse en el grupo, en las tareas de desarrollo de la guía y ser responsable de las áreas que le han sido asignadas. Los miembros del grupo representan a una especialidad o grupo profesional, deben estar preparados para consultar con colegas con el fin de garantizar el abanico más amplio de opiniones posible (NICE, 2004).

Es conveniente que el grupo de trabajo incluya a personas que reúnan las siguientes cualidades:

• pericia clínica (médicos, cirujanos, enfermeras)
• pericia en otras especialidades (economía de la salud, servicios sociales)
• sentido práctico en el afrontamiento de problemas y prestación de servicios
• habilidades de comunicación y trabajo en equipo

Un profesional de la salud que se integra en un equipo de trabajo para desarrollo de una guía no tiene por qué ser un experto en cada una de ellas (Shekelle PG, 1999). Muchos miembros del grupo pueden tener sólo una o dos de éstas habilidades, pero en algún punto del desarrollo de la guía  su formación y experiencia serán inestimables. Puede ocurrir que miembros del grupo de trabajo no tengan suficientes habilidades de evaluación crítica para realizar la revisión sistemática de la literatura motivo por el que se valorará la necesidad de articular seminarios de formación específicos.

Ejemplo. Algunas de las preguntas formuladas en la Guía Vasca

1. ¿Se contempla sólo la HTA esencial o también la HTA secundaria?
2. ¿Se aborda la HTA en el medio hospitalario o en atención primaria?
3. ¿Se estudia la HTA en la infancia o sólo en el adulto?
4. ¿Los usuarios son: ¿médicos y enfermeras de atención primaria o bien profesionales hospitalarios?

Elaboración de un calendario y un plan de trabajo

El tiempo medio necesario para el desarrollo de una guía oscila alrededor de 12-18 meses, el grupo ser reúne con una media de encuentros de una vez cada dos meses, los subgrupos se pueden reunir con más frecuencia (SIGN, 2001).

A continuación se describe una distribución posible del tiempo según la tarea:

Revisión sistemática de la literatura y elaboración de las recomendaciones

Esta fase en el desarrollo de la GPC es la más técnica propiamente dicha, y se compone de una serie de pasos, cada uno con su aproximación metodológica, que se describen a continuación y se resumen en el esquema de la figura 1.

Definición de preguntas clínicas

Una vez que se ha llegado a un acuerdo sobre el alcance de la guía hay que perfilar sus contenidos y elaborar preguntas clínicas de manera clara y concisa. Su definición se realiza como paso previo a la revisión sistemática de la literatura pues sus contenidos constituyen una guía para esta revisión y para la elaboración de las recomendaciones. No existe una cantidad recomendable de preguntas clínicas, se considera adecuada una cifra alrededor de treinta preguntas (NICE, 2004).

Las preguntas han de incluir todas las áreas establecidas en el alcance de la guía sin introducir aspectos nuevos, constituye el esquema de trabajo de la guía y el diseño de sus posibilidades. Se formularán siguiendo el esquema conocido en el que se incluyen paciente, intervención, comparación y resultados (Calderón E, 2000). Se pueden abordar aspectos de intervenciones, de diagnóstico, de pronóstico, de organización.

Ejemplos de preguntas en una GPC sobre HTA para atención primaria (GPC, 2002)

Diagnóstico

• ¿Cuál es el método más apropiado como instrumento de cribado de HTA?
• ¿Cuáles son las indicaciones de la AMPA y MAPA en Atención Primaria?
• ¿Cómo seleccionamos los hipertensos con mayor riesgo cardiovascular?

Seguimiento y tratamiento

• ¿Qué intervenciones son eficaces en atención primaria para mejora el cumplimiento farmacológico en los pacientes hipertensos?
• ¿Cuánto se puede disminuir las cifras de PAS y PAD con las medidas no farmacológicas?
• ¿Cuáles son los antihipertensivos de elección en hipertensos sin patología asociada?
• ¿Cuál es el antihipertensivo de elección en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular?

Búsqueda bibliográfica

La forma de recuperar y citar la literatura médica está sujeta a diferentes sesgos (Egger M, 1998). El sesgo de publicación hace referencia a como los artículos con resultado positivos tienden a publicarse y difundirse antes y con más frecuencia en inglés que en la lengua original de sus autores. Las revisiones narrativas elaboradas por expertos sin una adecuada explicación de la selección de estudios, resultan menos rigurosas en sus afirmaciones.

En la búsqueda de la evidencia son fundamentales dos principios:

• Selección de bases de datos más adecuadas (Tabla 1)
• Elección del tipo de estudio más adecuado para cada pregunta (Tabla 2)

Las fuentes de información elaborada facilitan enormemente la tarea de recuperación de información relevante en el desarrollo de una GPC. Remitimos al capítulo 2 del curso, donde se aborda este tema.

Es importante hacer una búsqueda preliminar de la bibliografía para tener una perspectiva de los aspectos que la guía debe abarcar, contribuye a identificar y definir áreas clave, ofrece una imagen del volumen de la literatura y el trabajo que su revisión puede generar. En este primer paso intentaremos buscar revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica (NICE, 2004).

Se debe hacer una descripción del plan de trabajo que incluya las bases de datos a utilizar, período de tiempo y los idiomas que delimitarán la búsqueda, detallando las razones de esta selección. Se estimará el volumen de artículos a revisar y el tiempo que precisará el proceso de síntesis de la evidencia, se indicará si es necesario repetir la búsqueda durante el desarrollo de las recomendaciones.

Las preguntas que quiere responder una GPC  pueden abarcar aspectos de diagnóstico, pronóstico, efectividad de intervenciones sanitarias, etc. Para cada tipo de pregunta resulta más apropiado buscar un tipo de estudio determinado. En la tabla se resume la clasificación algunas preguntas sobre la  HTA con el tipo de estudio a localizar en cada caso.

Identificación de la evidencia

Mediante la revisión sistemática de la literatura identificamos y evaluamos los datos, para conocer sus sesgos, su aplicabilidad, su capacidad para dar respuestas a las preguntas y para obtener conclusiones sobre recomendaciones (Shekelle PG, 1999). Se identificarán los aspectos en los que no existan pruebas firmes para elaborar una recomendación, en estos casos se articulan las recomendaciones con un método de consenso, las recomendaciones basadas en juicios o experiencia tienen un sesgo de interés personal, si se trabaja con opiniones hemos de acordar la manera en la que se recaban y evalúan dichas opiniones (Eccles M, 1996). No hay un método para realizar esto, el proceso ha de hacerse lo más explícito posible.

Frente al desarrollo de guías basadas en opiniones de expertos o en revisiones narrativas, siempre que sea posible se recurrirá a las revisiones sistemáticas como manera de minimizar los sesgos en la recuperación de la información aumentando la validez de las recomendaciones de una GPC (Cook DJ, 1997).

El capítulo 6 de este mismo programa está dedicado a la síntesis de la evidencia, motivo por el que se sólo se hace una breve mención con el fin de situar su lugar en el proceso de elaboración.

 Incorporación de análisis económico y de impacto en los recursos

En general existe preocupación entre los clínicos sobre lo limitado de los recursos y el valor económico de sus decisiones, la incorporación de evidencias de buena calidad y con criterios de economía de la salud en las GPC hacen que estas decisiones sean menos arbitrarias y más consistentes.  El grupo de trabajo debe hacer recomendaciones basadas en las mejores evidencias disponibles tanto en los aspectos clínicos como de coste efectividad. La persona idónea para realizar esta tarea dentro del grupo de trabajo es el técnico en economía de la salud, se cuidará de que se incorpore el análisis de coste-efectividad en la selección de preguntas clínicas, en los criterios de búsqueda bibliográfica y en las recomendaciones (NICE, 2004).

En este aspecto es recomendable tener en cuenta los siguientes principios:

• Un análisis económico  se debe apoyar en las evidencias de mejor calidad
• Tiene que haber la mayor transparencia en la información del método utilizado
• Las limitaciones del método y del enfoque deben ser discutidas detalladamente

Los análisis deben llevarse a cabo entre los economistas de la salud y el resto del grupo de trabajo

Síntesis de novo o adaptación de GPC

El proceso de elaboración de novo de una GPC es costoso, requiere mucho tiempo y recursos humanos, así como personal con experiencia en el desarrollo de guías, habilidades en búsqueda bibliográfica y en lectura crítica. Esto constituye una barrera muy importante para elaboración de GPC en nuestro medio, sobre todo si los autores de las mismas son personal asistencial. Consecuentemente, la adaptación de GPC de alta calidad basadas en la evidencia parece una opción efectiva y eficiente para muchas organizaciones sanitarias, con ello se evita la duplicación innecesaria de esfuerzos.

Este proceso puede hacerse de forma sistemática siguiendo una serie de pasos (NZGG, 2004):

1. Búsqueda de GPC, consultar el capítulo 2 sobre búsqueda.
2. Evaluación de guías, consultar capítulos 3 y 4.
3. Analizar contexto y aplicabilidad: para ello debemos contestar  a las siguientes preguntas:
   • ¿Son comparables los pacientes/poblaciones?
   • ¿Son comparables los profesionales?
   • ¿Es comparable el sistema sanitario?
   • ¿Intervenciones?
   • ¿Resultados?
4. Fuentes de evidencia: debemos preguntarnos si es posible que los autores de las GPC no hayan considerado estudios relevantes. Para ello comprobaremos si están disponibles las estrategias de búsqueda utilizadas para la revisión sistemática de la literatura. Si las GPC nos ofrecen tablas de evidencia podremos comprobar la relación entre las recomendaciones y las referencias bibliográficas. Remitimos a capítulo 2 la opción de “comparar” de la NGC.
5. Identificar cuestiones clínicas no cubiertas en la guía: puede que las preguntas planteadas en nuestra GPC no se hayan contemplado en las guías identificadas. Esto puede deberse a cuestiones novedosas en el problema o condición de la GPC , publicación de nuevas evidencias,  contextos diferentes, etc.
6. Recomendaciones: debemos decidir si son válidas es decir si se apoyan en evidencias sólidas y si la graduación es correcta según la escala elegida en la GPC. Es interesante la comprobación de  cuestiones especialmente controvertidas
7. Rehacer algunas búsquedas: puede que los pasos anteriores nos lleven a la necesidad de realizar búsquedas complementarias. Para ello debemos de priorizar la búsqueda de revisiones sistemáticas así como confirmar la publicación de algún estudio relevante reciente que puede cambiar significativamente las recomendaciones.
8. A veces, si es necesario,  se ha de escribir de nuevo y/o regraduar algunas recomendaciones.

Tras este análisis de las GPC dispondremos de unas  guías de base (seed guidelines) .El siguiente paso es clasificar las respuestas que dan estas guías a las preguntas planteadas en nuestra GPC.

Resumiendo nos podemos encontrar ante las siguientes situaciones:          

1. Las guías responden de forma clara a la pregunta, las respuestas entre las distintas guías son concordantes siendo improbable que existan nuevas evidencias que modifiquen sustancialmente la recomendación y la recomendación es aplicable a nuestro medio. En este caso se adopta la recomendación de la guía
2. Las guías no responden a nuestra pregunta. En este caso es necesario el proceso de elaboración de novo de la pregunta.
3. Las guías responden de forma incompleta a nuestra pregunta. En este caso se realiza una  elaboración parcial, con búsqueda y/o evaluación adicional. Esta situación puede responder a distintas razones:
   • Falta de actualización: es probable que se hayan publicado nuevos estudios que puedan cambiar el contenido o el grado de las recomendaciones o que las guías no hayan recogido todos los estudios relevantes.
   • La respuesta de las guías es sólo parcial: hay matices o aspectos que no quedan claros, en relación a los pacientes a los que se refiere la recomendación (grupos específicos de edad, gravedad…), las intervenciones (el comparador no es el adecuado…), o las variables de resultado no son las mismas que las de nuestra pregunta. 
   • La respuesta de las guías no se adapta a nuestro contexto local y es necesario volver a redactar la recomendación (contenido o graduación).

Redacción, revisión y actualización de la GPC

La guía estará escrita en un estilo que se pueda entender por personas no expertas Resulta imprescindible  que el formato de la GPC resulte atractiva para el usuario final. Así favorecemos su uso. Para ello  además de la versión extensa o Guía completa se pueden publicar diferentes versiones en formato más sencillo:

• Guía resumida: formato breve con todas las recomendaciones por secciones del tema tratado con los principales algoritmos
• Guía rápida: toda la guía resumida mediante algoritmos y/o figuras en un formato breve  manejable en condiciones reales de práctica clínica

La Guía completa tiene que incluir los siguientes apartados:

1. Resumen de recomendaciones y algoritmos.
2. Introducción. Iniciativa y apoyo. Financiación. Miembros del grupo de trabajo. Datos epidemiológicos. Resultados. Pacientes y cuidadores implicados, temas clínicos, objetivos y alcance.
3. Métodos. Estrategia de búsqueda de la literatura, selección y revisión de la literatura, síntesis de la evidencia, análisis económico, asignación de niveles de evidencia, áreas sin evidencia y metodología de consenso, elaboración de recomendaciones, consultas realizadas, informes de agencias de evaluación o guías relacionadas publicadas o en proceso de preparación.
4. Recomendaciones de la guía. Clasificación de la evidencia, recomendaciones, criterios de evaluación, calendario de revisión de la guía, recomendaciones para la investigación.
5. Referencias.
6. Apéndice. Detalles de gradación de la evidencia, detalles de la estrategia de búsqueda.

No es imprescindible que en la guía completa publicada en formato papel aparezca una redacción exhaustiva de la revisión de la literatura efectuada: estrategias de búsqueda, tablas de evidencia, etc. Estos aspectos pueden estar disponibles en formato electrónico, página web por ejemplo o facilitarse a los lectores interesados.

Una vez redactada la GPC   ha de ser sometida a una revisión externa que garantice la validez, claridad y aplicabilidad de los contenidos. Los revisores externos deben cubrir tres áreas: personas con experiencia clínica, expertos en revisiones sistemáticas o desarrollo de guía. Al mismo tiempo los revisores externos reflejarán los siguientes grupos: usuarios potenciales de las guías, expertos en el tema que desarrolla la guía y metodólogos. Sus comentarios influirán en el estilo y contenido de la guía (Eccles M, 1996).

La revisión externa ha de ser realizada por expertos independientes  tanto en el área clínica que abarca la GPC como en la metodológica. Las sugerencias se refieren tanto en la interpretación de la evidencia realizada como en la claridad de las recomendaciones. Es importante recoger en este punto la opinión de los revisores sobre la utilidad de la GPC como herramienta para tomar decisiones con los pacientes.

Los autores de las GPC cuando concluyen la redacción de la misma pueden identificar  las áreas con ausencia de evidencia donde es posible el que se publiquen nuevos estudios. Es conveniente  indicar como se va a actualizar la guía. Disponer de una versión electrónica facilita mucho esta tarea. Por regla general se considera que la actualización de una GPC debe realizarse cada 3 años (Shekelle PG, 1999).

Podemos resumir que el proceso de elaboración es complejo, exige experiencia, conocimientos y recursos, pues consume tiempo y dinero. Es conveniente antes de decidir si se acomete la elaboración de una GPC comentar con expertos en su desarrollo o incorporarlos en el equipo. En cualquier caso para la elaboración es muy útil buscar cumplir los atributos que el Instrumento AGREE recopila, pues será una garantía de la calidad de la guía desarrollada (AGREE).

Bibliografía

Calderón Sandubet E, Cotos Cancas R, Marín León I, Briones Pérez de la Blanca E , Pérez Cano B, Grilo Reina A. Mapa de evidencias para el tratamiento de la angina inestable en la cabecera del paciente. Etapa preliminar para el desarrollo de una guía de práctica clínica. Med Clin (Barc) 2000; 114 Supl 2:19-23 Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002;287:612-7 [PubMed] Cook DJ. The relation between systematic reviews and practice guidelines. Ann Intern Med 1997; 127: 210-16 [PubMed] [Texto completo] Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, Adams PC, Higgins B, Purves I, Russell I. North of England evidence based guidelines development proyect: methods of guideline development. BMJ 1996; 312:760-762 [PubMed] [Texto completo] Egger M, Smith GD. Bias in location and selection of studies. BMJ 1998; 316: 61-66 [PubMed] [Texto completo] Guía de Práctica Clínica sobre Hipertensión Arterial. Vitoria-Gasteiz: Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2002 Guidelines for a Canadian clinical practice guideline. [Internet]. Canadian Medical Association; 2007. [acceso 12/2/2009]. Disponible en: [Entrar] Hutchinson A, Baker R. Guidelines in Clinical Practice. Oxford: Radclife Medical Press; 1999 [Google Books] Leape LL, Park RE, Kaham JP, Brook RH. Group judgement of appropriateness: the effect of panel composition. Qual Assur Health Care 1992;4:151-9 [PubMed] National Institute for Clinical Excelence. The guidelines manual 2007 [Internet]. London: NICE; 2009.[acceso 12/2/2009]. Disponible en: [Entrar] New Zealand Guidelines Group. Notes on the Adaptation/ Syntesis of Guidelines. [Internet]. NZGG; 21-1-2004. [Acceso 11 de Marzo de 2005]. Disponible en: http://www.nzgg.org.nz Scotish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developer's handbook. [Internet]. Edinburg: SIGN; 2008. Publication nº 50. [acceso 12/2/2009]. Disponible en http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html Scott EA, Black N. When does consensus exist in expert panels? J Public health Med 1991; 13:35-9 [PubMed] Shekelle PG, Wolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Developing guidelines. BMJ1999; 318:593-596 [PubMed] [Texto completo] The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish versión. [Internet]. Disponible en: http://www.agreecollaboration.org [Entrar] Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med. 1993;329:573-6 [PubMed]

Bibliografía comentada Hutchinson A, Baker R. (Edit.). Making use of guidelines in clinical practice. Abingdon: Radcliffe Medical Press; 1999. [BMJ1999;319:1078 book review] Este libro británico publicado ya hace unos años por Allen Hutchinson recoge tanto aspectos teóricos como prácticos sobre el diseño, evaluación  e implementación de GPC. El libro resulta ameno de leer y está estructurado en 12 capítulos. En ellos se describen las diferentes etapas en el desarrollo de una GPC insistiendo en la fases de búsqueda, síntesis de la evidencia y uso de métodos de consenso en el desarrollo de GPC. Los últimos 4 capítulos del libro tratan del papel de las GPC para conseguir un atención sanitaria basada en la evidencia a través de la implementación de GPC. El libro se enriquece con capítulos sobre experiencias prácticas sobre desarrollo de GPC como el que escribe M. Eccles sobre el North of England Eivence-Based Guideline Development Project ,la descripción de la experiencia en desarrollar una GPC multidisciplinar en rehabilitación cardíaca o la experiencia de la implementación del uso de aspirina en pacientes post-IAM o la correcta solicitud de radiografías en el dolor lumbar.

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