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 Formación - MBE - Diseminación e implementación de una GPC
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07/04/2010 - Guías Clínicas 2010; 10 Supl 1: 7
Autores:
Carmen Costa Ribas Médica especialista en M. Familiar y Comunitaria (1)
Arritxu Etxeberria Agirre Farmacéutica (2)

(1) SAP de Fingoy- SERGAS- Lugo.
(2) Farmacéutica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este- Servicio Vasco de Salud– Osakidetza.

Miembros de grupos de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expte FIS: G03/090)

Información:
Elaborada por médicos con revisión posterior por colegas
El material publicado en esta serie de artículos forma parte de una actividad de formación continuada desarrollada en colaboración con Redeguías y GuiaSalud

Curso sobre Guías de Práctica Clínica

  Tabla de contenidos: 
Índice
Introducción
Difusión, diseminación e implementación de una GPC: Definición de términos
Fases del proceso de implementación
Descripción de las estrategias de implementación
Efectividad de los métodos de implementación
Bibliografía
Documentos
Cuestionario de autoevaluación
GPC tema 7. Ejercicio práctico

 Puntos clave
  • Es necesario que las GPC se incorporen a la práctica clínica diaria, para ello es importante planificar una diseminación e implementación efectivas, que facilite el cambio en el comportamiento de los clínicos y la puesta en marcha de las recomendaciones de la GPC.
  • La difusión es la distribución de la información sin planificación previa. La diseminación comunica la información para mejorar conocimiento y habilidades. La implementación intenta trasladar el conocimiento a la práctica clínica mediante determinadas estrategias y superando las posibles barreras del entorno. La adopción supone la decisión de cambiar la práctica clínica >>>
  • Cualquier estrategia debería actuar: aumentando el conocimiento, cambiando las actitudes, cambiando hábitos y comportamientos y modificando resultados >>>
  • La intervención dirigida a los profesionales sanitarios más empleada es la distribución de material educativo y habitualmente insuficiente para conseguir cambios en el comportamiento de los clínicos >>>
  • Las intervenciones más valoradas son los sistemas de recordatorio, materiales educativos, auditoría y retroalimientación. Los primeros son además los más efectivos >>>
Introducción
Las GPC tienen el potencial de mejorar la atención de los pacientes a través de la promoción de las intervenciones de beneficio probado y desaconsejando las inefectivas (Grimshaw JM, 2004). Para ello es necesario que las guías se incorporen en la práctica clínica, es decir, que los profesionales sanitarios adopten sus recomendaciones y las apliquen a sus pacientes. Ello supone un proceso de cambio que en muchas ocasiones es complejo y depende de múltiples factores.

La implementación de GPC implica la puesta en marcha de todo un proceso encaminado a la aplicación y consideración de las recomendaciones que recoge. Si bien es cierto que las GPC se han mostrado efectivas en el cambio de la práctica clínica, su simple publicación y difusión no conlleva necesariamente su traslación a la práctica ni a su utilización sistemática para alcanzar el objetivo con el que fueron concebidas: ayudar tanto al personal sanitario como a los pacientes y sus cuidadores a tomar decisiones sobre su asistencia sanitaria en base al mejor conocimiento disponible (Manual de implementación, 2009).

En este tema describiremos los métodos o estrategias de implementación más utilizados y su efectividad, las barreras que dificultan la puesta en marcha de una guía, así como las consideraciones y los pasos a tener a tener en cuenta a la hora de diseñar, planificar y poner en marcha la implementación.



Difusión, diseminación e implementación de una GPC: Definición de términos
Los términos difusión, diseminación e implementación que encontramos en la literatura científica acerca de las GPC tienen matices y significados diferentes que describimos a continuación (Davis D, 1997): La complejidad y el coste de las intervenciones es ascendente: en la difusión es menor en que la diseminación y en ésta menor que en la implementación. No obstante, hay que aclarar que habitualmente cuando hablamos de “plan de implementación” o “estrategias de implementación” nos estamos refiriendo a una combinación de distintas estrategias de difusión, diseminación e implementación.


 Fases del proceso de implementación
A la hora de diseñar el proceso de implementación de una GPC es necesario tener una visión global del mismo, de sus distintas etapas y de los actores implicados (Manual de implementación, 2009). Debe empezar en el mismo momento de su elaboración y revaluarse de forma continua.

Aunque en la literatura científica podemos encontrar diferentes propuestas a seguir para realizar la implementación de una GPC, en este capítulo exponemos un resumen teniendo en cuenta las experiencias de organizaciones como NICE (NICE, 2009) y SIGN (SIGN, 2008), recogidas en el manual de implementación de GPC del Sistema Nacional de Salud (Manual de implementación, 2009). Sin embargo es muy importante recordar que la propuesta de implementación deberá siempre adaptarse a cada contexto y a la realidad local, teniendo en cuenta los recursos disponibles, la población diana a la que nos vamos a dirigir, las características de nuestros pacientes y los distintos factores culturales (García JF, 2003; SIGN, 2008):
 Descripción de las estrategias de implementación
Cualquier estrategia de implementación debería tener impacto a cuatro niveles, y en el siguiente orden (García JF, 2003): A pesar de que existen diferentes propuestas y clasificaciones de los métodos disponibles para implementar una GPC, a continuación se expone un resumen de las más relevantes (Grimshaw JM, 2004; Thorsen T, 2002; SIGN, 2008):

Intervenciones dirigidas a los profesionales sanitarios

Intervenciones económicas

Tienen la finalidad de modificar el comportamiento de los clínicos o el de los pacientes, con diferentes tipos de incentivos o penalizaciones. Ejemplos de estas intervenciones podrían ser: pagos de honorarios, subvenciones, becas, asistencia a cursos, congresos o reuniones, por el cumplimiento de las recomendaciones que aparecen en la GPC, tanto a los clínicos como a los pacientes, o por el contrario, penalizaciones por su incumplimiento.


Intervenciones organizativas

Pueden incluir:
Intervenciones reguladoras

Son estrategias que tienen como objetivo principal cambiar las prestaciones o los costes de un servicio sanitario mediante una ley o una normativa. Pueden ser ejemplos de ello, para implantar una GPC establecer barreras opuestas a las contraindicaciones de esta, tales como la inclusión de visado de inspección para un fármaco, la gestión de reclamacines de los pacientes o la acreditación de profesionales y unidades.


Intervenciones administrativas

Pueden solaparse con las intervenciones reguladoras, económicas y organizativas. Normalmente están creadas con la intención de facilitar o forzar los cambios en el trabajo clínico de los profesionales sanitarios para ajustarlos a las recomendaciones de la GPC, y entre ellas estarían: la necesidad de que sea un especialista el que solicite una prueba diagnóstica en vez de que sea el médico de atención primaria, o realizando pagos extras a los mismos por el perfil de prescripción (incentivos). En este apartado se incluyen también los pactos entre gerencias y centros sanitarios, que pueden diferir entre Comunidades Autónomas (pactos, objetivos, contratos programa, contratos de gestión clínica, …), que pueden incluir o no incentivos.


Adaptación local de las GPC

Cada vez son más los grupos productores de guías que incorporan la adaptación local de una guía de ámbito nacional en guías o protocolos locales dentro de la fase de implementación. El desarrollo local aumenta la familiaridad y el sentido de propiedad de la guía, ya que tiene en cuenta aspectos locales de tipo organizativo, incluye lideres de opinión o profesionales relevantes del medio y, en definitiva, tiene en cuenta cuáles son los principales problemas en el lugar en que se va a aplicar la guía, y si las recomendaciones son aplicables en dicho entorno (Clancy CM, 2005) (valorando existencia de personal, disponibilidad de medios diagnósticos o de tratamiento, barreras culturales, etc.).
Independientemente de cuál sea la estrategia de implantación de la GPC que se utilice entre las descritas, siempre hay que cuestionarse su efectividad esperada y si dicha estrategia es la más apropiada a las barreras y circunstancia del lugar donde se quiere implantar. Es fundamental realizar una planificación estructurada desde el inicio del proceso de elaboración de la guía para facilitar la implementación.



Efectividad de los métodos de implementación
El grupo de la Cochrane denominado EPOC (Effective Practice and Organization of Care) se constituyó con la finalidad de realizar revisiones sistemáticas relacionadas con intervenciones de implementación, para poder determinar la efectividad de las mismas. Recientemente Grimshaw y cols (Grimshaw JM, 2004) han llevado a cabo una revisión sistemática muy exhaustiva.

Los hallazgos más relevantes han sido los siguientes:


Bibliografía
  • Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458-65
  • Clancy CM, Cronin K. Evidence-based decision making: global evidence, local decisions. Health Aff (Mi­llwood). 2005;24:151-62. [PubMed]
  • Davis D, Taylor-Vaisey A. Implementing clinical practice guidelines. [Monografía en Internet]. What the literature says: translating guidelines into practice Ottawa: Canadian Medical Association; 1997 [acceso 8/2/2010]. Dispo­nible en: http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/handbook/sect_2.htm
  • García Gutiérrez JF, Minué Lorenzo S. Métodos y estrategias para la implementación de las guías de prác­tica clínica (GPC) ¿Cómo hacer que las GPC sean efectivas? En: García-Caballero M (ed.). Guías de prác­tica clínica en la asistencia médica diaria. Málaga: Ciencia Biomédica, Universidad de Málaga; 2003.
  • Grimshaw JM, Thomas R E, MacLennan G, Fraser C, Ramsay C R, Vale L et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assesment. 2004; 8(6). 1-84 [Texto completo]
  • Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CSNº 2006/01.
  • Grupo de Trabajo sobre Implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud: manual metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CSNº 2007/02-02.
  • National Institute for Health and Clinical Excellence. The guidelines manual [Internet]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2009 [acceso 12 de febrero de 2010]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/developingniceclinicalguidelines/clinicalguidelinedevelopmentmethods/GuidelinesManual2009.jsp
  • Romero A, Alonso C, Marín I, Grimshaw J, Villar E, Rincón M et al. Efectividad de la implantación de una guía clínica en la angina inestable mediante una estrategia multifactorial. Ensayo clínico aleatorizado en grupos Rev Esp Cardiol. 2005; 58: 640-8 [PubMed] [Texto completo]
  • Shaw B, Cheater F, Baker R, et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD005470.
  • Sign 50: A guideline developers´ handbook [Monografía en Internet]. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines NetworK;2008 [acceso 8/2/2010] Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html
  • Thorsen T, Mäkelä M. Cambiar la Práctica de los Profesionales. Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2002
  • Wensing M., Grol R. Deteminants of effective change. In: Grol R, Wensing M., Eccles M, editors. Improving Patient Care. The implementation Of Change in Clinical Practice. Elsevier; 2005. p. 94-108.
Bibliografía comentada
  • Grupo de Trabajo sobre Implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud: manual metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CSNº 2007/02-02

    Objetivo: este documento pretende facilitar el proceso de implementación de una GPC ayudando a los implementadores en la selección de la guía a implementar, en la constitución el equipo implementador, en la planificación del proceso y guiándoles en aspectos que deben tenerse en cuenta para aumentar las posibilidades de alcanzar el éxito, asumiendo que todas las estrategias de implementación son efectivas en algunas circunstancias, pero ninguna lo es en todas.

    Bases de datos: grupo EPOC (Effective Practice and Organisation of Care), MEDLINE, directorios de GPC.

    Métodos de revision: el manual ha sido elaborado por un grupo multidisciplinar de expertos en la elaboración e implementación de GPC. Se realiza una búsqueda bibliográfica exhaustiva acerca de los aspectos tratados. Se realiza una propuesta estructurada para facilitar los pasos a seguir en el proceso de implementación.

    Resultados:     el manual se estructura en los siguientes apartados:
      1. Premisas para la implementación de una guía de práctica clínica (GPC)
      2. La importancia del contexto en la implementación de las GPC
      3. Identifi cación de barreras y facilitadores
      4. Estrategias de implementación de GPC. Cómo facilitar el cambio
      5. Evaluación de la implementación

    Además, el manual cuenta con seis anexos con importante información que pretenden reforzar su carácter práctico:
    • Literatura y recursos para la implementación, comentados por los autores del manual.
    • Experiencias prácticas sobre implementación de GPC, presentadas y comentadas por los autores de cada capítulo.
    • Un listado de comprobación de estrategias de implementación.
    • Dos tablas para facilitar la defi nición e identifi cación de indicadores clave.
    • Un breve acercamiento a diferentes técnicas de investigación que pueden resultar útiles en los diferentes momentos del proceso de implementación.

  • Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assesment. 2004; 8(6).
    Objetivo: realizar una revisión sistemática sobre la efectividad y coste de distintas estrategias de diseminación-implementación de guías de práctica clínica.

    Bases de datos: MEDLINE, Healthstar, EMBASE, SIGLE, Cochrane grupo EPOC (Effective Practice and Organisation of Care).

    Métodos de revisión: para variables de proceso dicotómicas se realiza una estimación basada en la variable de resultado principal o en la mediana entre varias variables. Análisis diferenciado para los distintos tipos de intervención. Se estudia si la efectividad de las intervenciones con múltiples estrategias aumenta con el número de componentes.

    Resultados: se incluyen 235 estudios, 309 comparaciones. Se observan mejoras en la dirección del efecto en el 86% de las comparaciones con datos dicotómicos, aunque hay variabilidad importante. La mayoría de las intervenciones tienen efecto modesto a moderado: material educativo: 8,1%(rango 3,6-17), audit y feedback: 7%(1,3-16%), recordatorios: 14,1%(1,0-34%), intervenciones con múltiples estrategias: 6%( –4,0 a 17,4). No se observa relación entre el número de componentes y el efecto en las intervenciones con múltiples estrategias.

    Conclusiones: Hay evidencia imperfecta sobre qué estrategias de diseminación- implementación pueden ser más efectivas. Se requiere más investigación basada en el desarrollo y validación de modelos teóricos de cambios de comportamiento, y para estimar la eficiencia de las estrategias de diseminación- implementación en presencia de distintas barreras- factores modificadores.

    Comentario: esta revisión es la más amplia y exhaustiva realizada hasta ahora sobre el tema, además estima la magnitud del efecto. La aplicabilidad de los resultados depende del contexto. Es necesario considerar las áreas clínicas, los costes necesarios para introducir las guías y los beneficios y costes esperados que se derivan de cambios de comportamiento de los profesionales.

  • Foy R, Walker A, Penny G. Barriers to clinical guidelines: the need for concerted action. British Journal of clinical Governance 2001;6:166-174.

    Existe un amplio consenso en la necesidad de conocer cuáles pueden ser las dificultades que pueden interferir a la hora de implementar una guía de práctica clínica en su ámbito de aplicación. Cada vez es más evidente que implantar una guía debiera estar precedido de un diagnóstico de las barreras que pueden encontrarse y de las estrategias útiles para resolverlas. El presente artículo, recoge un buen catálogo de las barreras conocidas hasta el momento para la implementación de guías. Para su selección, se utilizaron tanto revisiones sistemáticas previas, como artículos que recogían la descripción de barreras individuales, e incluso, las observadas de la propia experiencia. En total se identificaron 41 barreras que se distribuyeron en tres categorías: características de la guía a introducir, características de los individuos que precisan un cambio y características de las organizaciones donde debe producirse el cambio. Para cada barrera identificada se expone una descripción de la misma, un ejemplo clínico, quién debe resolverla y sus referencias bibliográficas. Como consecuencia, este artículo presenta una exposición bastante completa, y de fácil consulta, de las dificultades que podemos encontrar en la implantación de una guía y resulta muy útil para todas aquellas personas interesadas en este tema.
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