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 Autores:
(2) Médico del Servicio de Atención Primaria del Servicio Gallego de Salud en Fingoy (Lugo). (3) Médico, Jefe del Servicio de Atención Primaria del Servicio Gallego de Salud. Cambre (A Coruña). Grupo MBE Galicia, integrado en la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente FIS: G03/090) |
| Tabla de contenidos: |
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Nos encontramos en nuestra consulta y el paciente que tenemos citado es la primera vez que acude. Se trata de un varón de 64 años, sin antecedentes personales de interés, ni alergias conocidas, fumador de 15 cig/día, no bebedor y sin otros hábitos tóxicos. Su padre fue diagnosticado a los 68 años de ulcus duodenal. Consulta porque desde hace 2 meses presenta dolor abdominal, de localización epigástrica, sin irradiación ni pirosis, que no relaciona con la ingesta ni tampoco mejora con ella. En ocasiones se acompaña de flatulencia y a veces mejora con la expulsión de gases. El dolor no es diario y no se asocia con nauseas, vómitos, melenas, ni síndrome general. No refiere otra sintomatología en la anamnesis por órganos y aparatos, salvo que hace 4 meses tuvo que acudir al odontólogo por un flemón dentario tratado con un antibiótico y un antinflamatorio durante 8 y 15 días respectivamente. Reconoce estar preocupado porque se jubila dentro de 4 meses y tiene temor a no adaptarse a esa etapa. Se realiza una exploración general que es normal salvo un Índice de Masa Corporal de 32 y una Tensión arterial en el límite alto de la normalidad. Al paciente se le comenta que nuestra sospecha clínica es de una dispepsia y le proponemos tratamiento durante 1 mes con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Está de acuerdo en realizarlo, pero a su padre también le habían diagnosticado de dispepsia y hasta que no le hicieron una endoscopia no se llegó al diagnóstico de ulcus duodenal, y plantea la siguiente pregunta “¿No sería mejor hacerme directamente la endoscopia?” Si analizamos nuestro trabajo diario podemos darnos cuenta de la amplia variabilidad interprofesional a la hora de abordar los diferentes problemas de salud, la necesidad de una “puesta al día” continua sobre ellos, la importancia de conocer de antemano el resultado clínico esperado ante una intervención y las decisiones tan variadas que debemos tomar con las implicaciones que ello conlleva tanto para los pacientes, como para el sistema sanitario. Teniendo en cuenta estos factores sería muy útil desarrollar una "herramienta" que, apoyada en una buena y reciente revisión bibliográfica, haga que nuestra práctica se apoye en la mejor evidencia científica disponible, mejore la calidad asistencial y disminuya la variabilidad no justificada. Por ello, en los últimos años se han desarrollado las Guías de Práctica Clínica (GPC), que se definen como “un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas”. Así pues, las GPC aportan:
Una buena GPC debe ser:
Las GPC suelen elaborarse sobre temas donde no existe acuerdo sobre la idoneidad en la aplicación de determinadas pruebas o cuando hay variabilidad en los estilos de práctica clínica, donde exista un tratamiento efectivo y pueda esperarse una reducción de la morbimortalidad, sobre enfermedades iatrogénicas o intervenciones de alto riesgo y elevado coste económico, en Áreas donde los Sistemas de Salud puedan considerar necesaria su elaboración y cuando aparecen nuevas tecnologías que compiten con las existentes previamente. Dentro de las GPC podríamos diferenciar:
Sin embargo hay que tener en cuenta que las GPC:
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Formulación de la pregunta |
Cualquier faceta de nuestra práctica clínica puede ser el origen de “lagunas” susceptibles de convertirlas en preguntas contestables. Su formulación no difiere de la realizada para la búsqueda de cualquier otro artículo científico. Si pensamos que una GPC puede resolverlas, tendremos en cuenta que sus títulos suelen ser genéricos y sólo nos orientan sobre su contenido. Sin embargo, si la GPC está bien elaborada observaremos que los autores tratarán de responder a preguntas clínicas que consideran oportunas y que no tienen por qué coincidir con la que nuestra situación clínica requiere. Así pues, su reconocimiento nos va a permitir verificar la utilidad de esa GPC específica para nuestro paciente.
Volviendo al caso clínico que nos ocupa, es necesario conocer que nos encontramos con los siguientes inconvenientes: no está a nuestro alcance la petición directa de endoscopia digestiva aunque sí radiografías de contraste y tenemos una importante lista de espera para nuestro especialista de referencia, que a su vez la tiene para la realización de endoscopias.
Así pues, desearíamos encontrar recomendaciones con la mejor evidencia existente para contestar no sólo a nuestro paciente, sino también a las preguntas que nos surgen de esta situación clínica determinada, como podrían ser las siguientes:
¿Qué valor tiene la anamnesis para detectar organicidad en el paciente con dispepsia?
¿Qué actitud diagnóstica más adecuada debería tomarse ante un paciente de 64 años con clínica de dispepsia no investigada?
¿Cuál sería la mejor estrategia inicial en la dispepsia no investigada: tratar empíricamente o solicitar una endoscopia?
¿Cuándo debería realizarse una endoscopia a los pacientes con dispepsia no investigada?
¿Qué papel tiene la Rx baritada en el diagnóstico de la dispepsia no investigada?
¿Cual es el tratamiento empírico más adecuado en la dispepsia no investigada?
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Estrategia de búsqueda |
Si queremos contestar a las preguntas anteriormente formuladas con una GPC, el medio a través del que obtendremos mayor cantidad de material es Internet. Partimos del hecho de que tenemos a nuestra disposición conexión y planteamos la búsqueda de GPC de acceso gratuito y basadas en la evidencia.
Un primer problema con el que nos podemos encontrar es que hay que visitar varias páginas web para acceder a GPC al no existir un único sitio en el que estén todas las indexadas. Desde un punto de vista práctico puede ser recomendable empezar la búsqueda en el portal Fisterra.com, desde sus directorios “Guías clínicas en español” (la mayoría de ellas de consulta gratuita y seleccionadas por especialidad) y “Guías clínicas en inglés” (la mayoría gratuitas) para posteriormente buscar a través de MEDLINE, donde la búsqueda es rápida y sencilla, para lo que utilizaremos como término de búsqueda “Dyspepsia”.
De todos los sitios en inglés, recomendamos especialmente por su calidad los siguientes:
National Guideline Clearinghouse (NGC): Avalada por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Se accede a las guías completas o a sus versiones simplificadas. Tiene la ventaja de poder comparar las guías seleccionadas y rechazar las que no se ajusten a nuestras necesidades.
Canadian Medical Assotiation (CMA): Presenta guías realizadas por diferentes organizaciones profesionales, agencias del gobierno y paneles de expertos en Canadá. Es junto con NCG la base de datos más importante de GPC tanto por la cantidad, calidad y temas tratados.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): GPC elaboradas en Escocia por colegios médicos, representantes sanitarios, organizaciones de pacientes y autoridades sanitarias.
New Zealand Guidelines Group (NZGG): Aporta GPC basadas en la evidencia y basadas en el consenso, elaboradas en Nueva Zelanda. Algunas de ellas sólo existen en formato impreso.
Conviene también ampliar nuestra búsqueda a las denominados “digest sources”, sitios que “filtran” e identifican la información sanitaria de calidad. Entre ellas es especialmente interesante TRIPdatabase que ayuda a localizar documentos elaborados con metodología MBE publicados en revistas médicas, GPC y libros. El acceso a estos documentos depende de la publicación original, algunas de las cuales no son gratuitas. Dentro de los “digest sources” existen otras páginas de buena calidad, que editan revisiones con criterios de MBE de artículos que responden a una pregunta clínica concreta.
Por último, también accedemos a GPC a través de MEDLINE. Esta búsqueda es más dificultosa, ya que se pueden encontrar a partir de palabras clave o MESH como “guidelines”, “Consensus”, “Practice guidelines” o “Consensus development conference”. El resultado proporciona algunos artículos que no se adaptan a la definición de guías y pueden faltar otras por no estar indexadas.
De esta forma hemos obtenido una GPC en castellano y varias en inglés, algunas de ellas publicadas hace más de 5 años y sin revisiones posteriores. Entre todas nos inclinamos por seleccionar en primer lugar la guía: “Manejo del paciente con dispepsia” (http://www.guiasgastro.net) porque está publicada en castellano, es reciente, del año 2003, podemos acceder a ella directamente a través de Internet y está avalada por dos Sociedades científicas y por la Colaboración Cochrane (dedicada especialmente a las revisiones sistemáticas).
Así pues, concluimos que:
Es necesario recurrir a varios sitios para obtener el mayor número de GPC.
No existe una entidad u organismo dedicado a publicar guías en español, que generalmente se encuentran en las páginas de las diferentes Sociedades Científicas.
Como es difícil conocer las direcciones de todas ellas, una buena posibilidad es localizarlas a través de portales sanitarios, como Fisterra.com que permiten entrar a las tres vías principales de búsqueda: guías en español, en inglés y Medline.
La entrada a través de páginas “digest sources” como TRIPdatabase es una buena estrategia para finalizar la búsqueda de GPC que puedan estar publicadas en sitios que no son de acceso gratuito y también es una buena opción para empezarla cuando disponemos de poco tiempo.
La búsqueda de una GPC a través de MEDLINE no es la forma más práctica, debido a que éstas pueden estar indexadas por varios términos.
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Bases para establecer si una GPC es válida |
El hecho de que una GPC esté indexada en una de las bases de guías citadas en el anterior apartado implica que ya reúne unos requisitos básicos de calidad.
Si ha sido localizada en otras sedes deberíamos asegurarnos de la validez de sus recomendaciones con una evaluación de su calidad.
Para valorar la validez de una GPC debemos tener en cuenta:
Valorar su diseño y elaboración: Para ello debemos plantearnos las siguientes cuestiones:
¿Se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva, actualizada y reproducible?:
La revisión bibliográfica debe ser amplia, incluyendo los artículos más relevantes en los principales idiomas, y actualizada. Este último aspecto es fundamental, porque desde que se comienza la elaboración de una guía hasta que se establecen las recomendaciones finales pasa un período de tiempo en el que puedan publicarse artículos importantes que deban tenerse en cuenta.
En algún apartado de la GPC debe constar la estrategia de búsqueda bibliográfica (“palabras clave” utilizadas, fuentes consultadas y rango de fechas cubierto), para facilitar nuevas realizaciones de la misma.
Aporta calidad a la GPC el hecho de que si los autores conocen que están en proyecto estudios de investigación que puedan modificar alguna de las recomendaciones, quede constancia de ello para revisarse en una actualización posterior.
Revisemos la GPC que hemos seleccionado: en su primer anexo describe la estrategia de búsqueda bibliográfica con las “palabras clave” utilizadas, las fuentes de consulta y el período que se consideró para realizarla (desde 1990 hasta Diciembre del 2002). Si observamos que el programa de elaboración de esta guía comenzó en el año 2000 y su publicación se realiza en Febrero del 2003, la revisión bibliográfica está francamente actualizada. Incluso, la última cita es de un artículo pendiente de ser publicado este año y en el apartado “actualización de la guía” (donde se refleja que la próxima se realizará en el año 2005), se advierte que se hará una puesta al día con anterioridad si hay alguna nueva evidencia científica que varíe las recomendaciones finales. Además en el anexo 7 se describen las futuras áreas de investigación en el campo de la dispepsia. Así pues, hasta el momento nuestra guía es válida.
¿Se han considerado todas las opciones de manejo y sus repercusiones en los pacientes?:
Tanto si la GPC es de prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, debe constar que se han considerado todas las opciones prácticas razonables y todos los resultados clínicos potencialmente importantes para el paciente, incluso teniendo en cuenta aspectos de morbimortalidad e influencia sobre la calidad de vida de los mismos para plantear a nuestro paciente un abanico de posibilidades que nos permita una toma de decisiones adecuada.
Sería deseable que se incluyeran análisis de coste-efectividad de las recomendaciones, su presencia supone un valor añadido a la GPC por la dificultad en su realización y las implicaciones económicas que ello puede suponer.
En la GPC que hemos elegido observamos que se han considerado todas las opciones razonables tanto referentes al diagnóstico, como al tratamiento y que pueden ser importantes para el paciente. Por ejemplo, para el diagnóstico se incluye el valor de la anamnesis con escalas de puntuación para síntomas, con el fin de detectar grupos de riesgo, el valor de la radiografía baritada y el de la endoscopia. Como opciones terapéuticas se valoran la influencia de los hábitos dietéticos, de la relación médico- paciente, el tratamiento psicológico y antidepresivo y el de los diferentes fármacos utilizados en el manejo de la dispepsia. Se describen datos sobre morbimortalidad e influencia de esta patología en la calidad de vida del paciente. Se incluye además un apartado de estudios coste-efectividad de las diferentes estrategias de abordaje.
¿Se ha seguido algún método estructurado para establecer los acuerdos sobre las distintas recomendaciones?
Es importante que el grupo elaborador esté constituido por representantes de los diferentes estamentos implicados en el tema, con el fin de aportar diferentes puntos de vista. Son especialmente útiles las aportaciones de pacientes que, aunque no participen directamente en la elaboración, al menos deberían formar parte de la revisión final de la GPC, ya que una recomendación puede ser de gran interés para el clínico y no serlo tanto para ellos.
Las recomendaciones surgen tras analizar los niveles de evidencia de los artículos científicos, sin embargo, su redacción final es fruto de acuerdos entre los miembros del grupo elaborador. Es importante que en algún lugar de la GPC se defina de forma explícita como se llegaron a esos acuerdos con el objeto de valorar posibles sesgos en la elección de las recomendaciones.
El grupo que inicialmente estableció los “niveles de evidencia y grados de recomendación” fue la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination y lo hicieron en función del diseño del estudio. Posteriormente se desarrollaron escalas en las que se incluían otros criterios de calidad además del diseño y en la actualidad se disponen de múltiples tablas que establecen los grados de recomendación en función de la evidencia de los estudios aunque difieren poco unas de otras. Lo ideal sería disponer de una única escala consensuada para la elaboración de las recomendaciones de las GPC.
Podemos encontrar ejemplos en el capítulo 9. A continuación se añade cuadro con los grados de recomendación propuestos por Fisterra:
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Grados de recomendación propuestos en Fisterra.com |
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| [A·] | Existen pruebas sólidas para hacer esta recomendación. Existen estudios o alguna revisión sistemática de buena calidad con resultados homogéneos y claros. |
| [B·] | Existen pruebas suficientes para hacer la recomendación con claridad. Hay al menos un estudio de muy buena calidad o múltiples estudios con diseño aceptable que la sustentan. |
| [C·] | Existen pruebas limitadas. Al menos algún estudio aceptable. |
| [D·] | No hay pruebas basadas en estudios clínicos. La recomendación se sustenta únicamente en la opinión de expertos. |
En la guía que estamos valorando se enumera la composición del grupo elaborador pero no se refleja la participación del grupo de pacientes. Por otra parte tampoco se describe el método seguido para la elaboración de las recomendaciones por consenso.
- ¿Ha sido sometida a una revisión de expertos y ha sido comprobada?
- Una vez superados todos los pasos de la elaboración de una guía, es conveniente una revisión por evaluadores externos, ya que ésta y el que los clínicos la consideren útil para su práctica, aumenta su validez.
- Cuando las evidencias que apoyan las recomendaciones son débiles puede ser necesario una comprobación práctica. Si su aplicación mejora el resultado en los pacientes, reforzamos su utilidad.
Volviendo de nuevo a nuestra guía, en su introducción consta cuales han sido los componentes del grupo evaluador externo. En este caso, como las recomendaciones tienen un fuerte nivel de evidencia, no precisa ninguna comprobación previa a su puesta en práctica.
En nuestra guía, comprobamos que en el anexo 2 aparecen las escalas que se han utilizado para establecer los distintos niveles de evidencia y grados de recomendación. Además cada una de ellas está asociada a su grado correspondiente, que a su vez se correlaciona con unas citas bibliográficas que aparecen a lo largo del texto y a los que les corresponden unos niveles de evidencia determinados.
Aunque los pasos citados hasta el momento nos sirven para comprobar si una GPC es válida, en el año 2001 se publica el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation for Europe) que es un test que puntúa la calidad metodológica de las mismas. Puede ser aplicado a cualquier tipo de GPC (nueva, ya publicada o actualizada), tanto en formato escrito como electrónico. Si se utiliza se precisan 2 evaluadores e idealmente 4. La evaluación se realiza en función de seis áreas: alcance y objetivo, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad y presentación, aplicabilidad e independencia editorial. La evaluación se realiza de manera independiente para cada una de las áreas. Aunque las puntuaciones parciales nos pueden orientar sobre el grado de calidad global, no existe en este momento un umbral a partir del cual se pueda decir si una GPC es “buena” o “mala”.
Como clínicos, el uso del AGREE no es práctico por lo laborioso de su realización. Sin embargo, sí es útil para las agencias de evaluación de GPC y elaboradores de las mismas, con el objeto de tener una herramienta de uso común; incluso en un futuro podríamos esperar que las GPC publicadas tuvieran asociada una puntuación del AGREE con la que orientarnos sobre su calidad.
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Bases para establecer si una GPC aporta resultados aplicables a mis pacientes |
Hasta ahora hemos comprobado si una guía es válida, pero como clínicos nos interesa conocer si sus recomendaciones son útiles para nuestro paciente y responden a las preguntas formuladas. Para ello debemos plantearnos las siguientes cuestiones:
En nuestra guía de dispepsia, comprobamos que las recomendaciones son claras, con un lenguaje comprensible y no dan lugar a dudas en su contenido. Además las opciones de manejo y terapéuticas que se plantean están basadas en procedimientos muy incorporados a nuestra práctica, lo que nos da seguridad para poder seguirlas. Si en la introducción leemos las preguntas objeto de la guía, vemos que las diferentes recomendaciones las contestan.
Centrándonos en nuestra guía, vemos que la población a la que va dirigida se adapta a las características del paciente que hoy acudió a la consulta. Además, las recomendaciones nos parecen asumibles, sin que ello suponga una repercusión negativa sobre la calidad asistencial al resto de nuestros pacientes, únicamente la realización del test para detección de la dispepsia orgánica puede suponer una dificultad en aquellos casos en que la demanda sea muy elevada. La guía aporta el suficiente número de opciones diagnósticas y terapéuticas como para planteárselas a nuestro paciente y poder decidir, en función de sus preferencias. Aún así, algunas características de nuestro entorno pueden impedir la puesta en práctica de alguna recomendación.
Resolución del escenario:
Hasta el momento hemos encontrado una guía válida y aplicable a nuestro paciente. Ahora nos queda por comprobar si con ella somos capaces de contestar a nuestras preguntas.
En primer lugar y con un grado de recomendación B (recomendación favorable) observamos que el diagnóstico a través de la anamnesis no es un método válido para seleccionar a los pacientes con patología orgánica y aunque existen escalas de puntuación para discriminarla éstas deberían validarse para cada población en la que se apliquen.
Cuando intentamos contestar a nuestra segunda pregunta, encontramos que ante un paciente mayor de 55 años sin síntomas de alarma no hay porque recomendar sistemáticamente una endoscopia (grado de recomendación B).
Si buscamos la contestación a nuestra tercera pregunta, encontramos que inicialmente podemos tratar de forma empírica a nuestro paciente con IBP porque la estrategia inicial con este tratamiento mejora los síntomas (grado de recomendación A - extremadamente recomendable) y la endoscopia inicial no es más eficaz que este tratamiento ( grado de recomendación B).
En lo referente a nuestra cuarta pregunta, se derivarán para realizar endoscopia aquellos pacientes con signos o síntomas de alarma (pérdida de peso, vómitos, disfagia, sangrado digestivo y presencia de masa abdominal palpable) (grado de recomendación B). Existen dos situaciones excepcionales en que la endoscopia inicial podría estar indicada, que son: pacientes de países con alta incidencia de cáncer gastrointestinal y aquellos que no acepten la incertidumbre diagnóstica (recomendaciones por consenso).
En cuanto a nuestra quinta pregunta, no hemos encontrado una recomendación como tal, sin embargo en el texto aparece reflejada la escasa utilidad diagnóstica de la radiografía baritada tanto de las úlceras como de las erosiones duodenales, quedando limitada su realización para aquellos pacientes que se niegan a realizar una endoscopia.
Ya en nuestra sexta pregunta, vemos que el tratamiento empírico más eficaz para mejorar los síntomas es el IBP (grado recomendación A), pero si en la clínica dominan los síntomas de dismotilidad o fuese de tipo ulcerosa, podríamos usar procinéticos o antisecretores respectivamente (grado de recomendación C - favorable pero no concluyente).
Por último, nos queda contestar a nuestro paciente. Podemos tranquilizarlo y explicarle que en este momento con la evidencia científica de que disponemos no hay datos que sugieran que de entrada sea mejor realizarle una endoscopia que comenzar tratamiento con IBP, pero si a pesar de ello, el paciente sigue insistiendo en que para él es imprescindible saber la causa de sus síntomas por sus antecedentes familiares, la endoscopia inicialmente no estaría mal indicada por nuestra parte.
A lo largo de este capítulo, hemos aprendido cómo buscar una GPC a raíz de las preguntas que nos han surgido en la consulta, cómo saber si la guía que hemos elegido es válida, y si la puedo aplicar. Con todos los pasos que hemos seguido comprobamos que nuestra guía de dispepsia cumple los requisitos necesarios y ha sido útil tanto para resolver las lagunas en nuestro conocimiento como para dar una respuesta satisfactoria a nuestro paciente.
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Bibliografía |
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