Elaboración y diseño de una GPC. Planificación.
| Tabla de contenidos: |
Las guías de práctica clínica (GPC) se pueden desarrollar sobre distintas facetas de la atención sanitaria, puede ser sobre diferentes aspectos clínicos de una enfermedad o de procedimientos como técnicas quirúrgicas. Cuado se decide realizar una GPC sobre un tema determinado es porque existen una serie de motivos que justifican el esfuerzo de su realización (Grupo de trabajo sobre GPC.2007)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2011).
. Estos motivos son:
- Variabilidad en la práctica clínica por la existencia de áreas de incertidumbre
- Existe un problema de salud importante con impacto en la morbimortalidad
- Aparición de técnicas o tratamientos novedosos
- Posibilidad de conseguir un cambio para mejorar resultados en la atención porque:
- El proceso es susceptible de mejorarse por una actuación sanitaria
- Los medios para lograrlo están disponibles
- Disponibilidad de profesionales con conocimientos sobre el tema a desarrollar
- Área de prioridad en el Servicio Nacional de Salud
- Necesidad percibida
Los criterios para seleccionar los temas dependen del organismo impulsor de la GPC. Por ejemplo las GPC del programa nacional del SNS español tiene que ver con las estrategias nacionales sobre problemas de salud (diabetes ,cuidados paliativos, ictus, etc) (Grupo de trabajo sobre GPC,2007 )
En muchas ocasiones el alcance y objetivo de la GPC viene especificados por la entidad promotora de la GPC. En otras ocasiones esta será la primera tarea del grupo elaborador. Resulta muy útil la redacción de un documento inicial de “Alcance y objetivos” que incluya los aspectos resaltados en el apartado 1 del AGREE II, tales como las preguntas clínicas que aborda, el ámbito de la GPC, sus objetivos, y usuarios finales (Grupo de trabajo sobre GPC,2007 SNS) (AGREE II)
Composición del grupo
Una adecuada elección del grupo elaborador de una GPC es clave en su éxito final. Su carácter multidisciplinar tiene como objetivo garantizar:
- La representatividad de todas las especialidades y tipo de profesionales implicadas
- Identificación y evaluación integral de toda la evidencia necesaria
- Que se identifiquen los aspectos clave en la atención al problema objeto de la GPC
- Aumentar la credibilidad y aceptación del documento final
- La identificación de las barreras a la futura implementación de las GPC y la discusión sobre la mejor forma de superarlas
Es importante recoger la visión de los pacientes en el desarrollo de la GPC. Dependiendo de la experiencia previa, medios y desarrollo metodológico pueden utilizarse varias estrategias. Desde una revisión bibliográfica específica sobre la visión de los pacientes acerca del problema objeto de la GPC, hasta la incorporación de pacientes o sus representantes en el grupo elaborador. Una opción intermedia es recoger la visión de los pacientes mediante técnicas cualitativas apropiadas (grupos focales, etc) (Grupo de trabajo sobre GPC,2007)
El número idóneo de personas que debe integrar el grupo será de 10 ó 12. Habitualmente distinguiremos al grupo de clínicos representativos de las diferentes especialidades implicadas y el grupo técnico. Este debe incluir: expertos en evaluación y síntesis de evidencia, documentalistas y economista de la salud en caso de que la GPC incluya esta perspectiva. Es esencial elegir un líder o coordinador y contar con unsoporte administrativo suficiente para facilitar y organizar la dinámica de trabajo. (Grupo de trabajo sobre GPC,2007)
Puede incluirse la aportación de otros clínicos y expertos a través de la revisión externa de la GPC una vez elaborada. (Grupo de trabajo sobre GPC,2007)
Declaración de conflicto de intereses
Las GPC presentan una síntesis de recomendaciones y su contenido tiene influencia en muchos profesionales sanitarios. Los destinatarios de las guías deben conocer las relaciones que mantienen los autores individuales de las guías con la industria farmacéutica como una manera de garantizar la independencia y la transparencia en su desarrollo (Choudhry NK, 2002), antes de su incorporación al grupo de trabajo todos los miembros y revisores deben hacer una declaración sobre la existencia o no de conflicto de intereses.
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación, puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea este un beneficio financiero, al deseo de avance profesional, al reconocimiento de logros personales y a los favores a amigos, familiares, estudiantes o colegas (Ruano 2011)
Los intereses que habitualmente se declaran son de tipo financiero, no porque éstos sean más perniciosos que otros, sino porque se pueden medir y se pueden valorar de forma objetiva. El potencial conflicto de intereses puede existir con independencia de que el profesional considere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio científico. (Grupo de trabajo sobre GPC,2007)
En las relaciones de los profesionales con la industria farmacéutica se pueden considerar 6 tipos de interacciones financieras (Choudhry NK, 2002).
- Apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones, becas de viaje, etc.)
- Honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria
- Financiación de programas educativos
- Apoyo y financiación de una investigación
- Empleo como consultante para una compañía farmacéutica
- Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica
Si un miembro del grupo de trabajo tiene un posible conflicto de intereses con una parte limitada de la guía se abstendrá de participar en esta parte, pero puede estar en el resto del proceso. Cuando el conflicto de interés afecta la objetividad del individuo durante el desarrollo de la guía se considera que es lo suficientemente significativo como para no ser incluido en el grupo de trabajo, con el fin de no afectar a la credibilidad de la guía (NICE, 2009).
Una vez establecidos el alcance y objetivos de la GPC grupo redactor o grupo de trabajo de la guía se los desarrollarán en más detalle especificando aspectos como : epidemiología, prevención, síntomas, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Queda así establecido el alcance de la guía y se sientan las bases para elaborar las preguntas clínicas.
Ejemplos de aspectos a tener en cuenta.- Población incluida como grupos de edad y ciertos tipos de enfermedad
- Nivel de atención. Atención primaria, segundo nivel…
- Identificación y definición de las posibles intervenciones. Métodos diagnósticos, tratamiento médico, tratamiento rehabilitador, normas sobre estilos de vida
- Descripción de los posibles resultados a tener en cuenta en el diseño
- Posibilidad de aplicación en un ámbito concreto
- Determinación de los formatos de presentación de la GPC según quienes sean los usuarios que se beneficien de su implementación
- Destinatarios finales de la GPC
- Diseño de la GPC : guía completa, algoritmos, guía de lectura rápida
- Material para pacientes
Cada miembro del equipo de trabajo debe implicarse en el grupo, en las tareas de desarrollo de la guía y ser responsable de las áreas que le han sido asignadas. Los miembros del grupo representan a una especialidad o grupo profesional, deben estar preparados para consultar con colegas con el fin de garantizar el abanico más amplio de opiniones posible (NICE, 2009)(Grupo de trabajo sobre GPC,2007)
Un profesional de la salud que se integra en un equipo de trabajo para desarrollo de una guía no tiene por qué ser un experto en cada una de ellas Muchos miembros del grupo pueden tener sólo una o dos de éstas habilidades, pero en algún punto del desarrollo de la guía su formación y experiencia serán inestimables. Puede ocurrir que miembros del grupo de trabajo no tengan suficientes habilidades de evaluación crítica para realizar la revisión sistemática de la literatura motivo por el que se valorará la necesidad de articular seminarios de formación específicos.
El tiempo medio necesario para el desarrollo de una guía oscila alrededor de 18 y 24 meses, el grupo suele reúnirse con una media de encuentros de una vez cada dos meses, los subgrupos se pueden reunir con más frecuencia (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2011)(Grupo de trabajo sobre GPC.2007).
A continuación se describe una distribución posible del tiempo según la tarea:
| Tabla 1. Elaboración de un calendario y un plan de trabajo | ||
| Fase | Contenido | Meses |
| Establecer el grupo y las tareas |
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1-2 |
| Búsqueda y evaluación de la literatura |
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10-12 |
| Redacción de la Guía |
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2-4 |
| Revisión tras la reunión conjunta |
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1 |
| Revisión final |
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1 |
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Revisión sistemática de la literatura y elaboración de las recomendaciones |
Esta fase en el desarrollo de la GPC es la más técnica propiamente dicha, y se compone de una serie de pasos, cada uno con su aproximación metodológica, que se describen a continuación y se resumen en el esquema de la figura 1.
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Definición de preguntas clínicas
Una vez decidido el alcance y propósito de la GPC es necesario desarrollar su contenido respondiendo una serie de preguntas clínicas en que se descompone la atención al problema tratado en la GPC. La especificación de las preguntas se realiza como paso previo a la revisión sistemática de la literatura pues sus contenidos constituyen una guía para esta revisión y para la elaboración de las recomendaciones. (Grupo de trabajo sobre GPC,2007) Es determinante elegir un nº de preguntas asumible por el grupo elaborador. NICE estima que para una duración de trabajo entre 10 y 18 m el nº de preguntas responder debe ser entre 15 y 20 (NICE, 2009).
La formulación de las preguntas debe realizarse según el esquema PICO(2005) :Paciente, Intervención, Comparación y Resultados (Outcome).
La elección de las variables de resultado son claves para los siguientes pasos en la elaboración de la GPC. La utilización del sistema GRADE en la formulación de recomendaciones hace imprescindible este paso.(Atkins, Best et al. 2004) Es importante priorizar las variables orientadas al paciente (POEM: patient-oriented evidence that matters) frente a las orientadas a la enfermedad (DOE: Disease Oriented Evidence)(Shaughnessy, Slawson et al. 1994) .Ej: Eventos coronarios (POEM) frente a niveles de LDL (DOE) en la evaluación de estatinas en prevención primaria cardiovascular.
Ejemplos de preguntas en una GPC sobre HTA para atención primaria (Rotaeche 2008)
Cribado
- ¿Cuál es la periodicidad óptima de medición de la PA en la población sana?
Diagnóstico
- ¿Cuál es el nº de medidas a realizar en la AMPA domiciliaria?
- ¿Cómo seleccionamos los hipertensos con mayor riesgo cardiovascular?
- ¿Cuáles son los valores de PA que definen la HTA según la MAPA?
Seguimiento y tratamiento
- ¿Qué intervenciones son eficaces en atención primaria para mejora el cumplimiento farmacológico en los pacientes hipertensos?
- ¿Cuánto se puede disminuir las cifras de PAS y PAD con las medidas no farmacológicas?
- ¿Cuáles son los antihipertensivos de elección en hipertensos sin patología asociada?
- ¿Cuál es el tratamiento de la HTA en el anciano?
Ejemplo de esquema PICO para una pregunta de tratamiento y tipo de artículo que mejor la respondería:
¿Cuáles son los antihipertensivos de elección en hipertensos sin patología asociada? |
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| Paciente | Intervención/Comparación |
Resultado |
Adulto HTA sin comorbilidad cardiovascular |
-Diferentes grupos de antihipertesnivos entre sí |
-Eventos cardiovasculares:ACV, cardiopatía isquémica,insuf cardíaca,etc
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Tipo de estudio |
Revisión sistemática de ensayos clínicos |
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Búsqueda bibliográfica
Las preguntas clínicas son la base de la revisión bibliográfica ya que sus componentes son los que determinan los criterios de inclusión de los estudios. En la búsqueda de la evidencia son fundamentales dos principios:
- Selección de bases de datos más adecuadas (Tabla 1)
- Elección del tipo de estudio más adecuado para cada pregunta (Tabla 2)
Las fuentes de información elaboradas facilitan enormemente la tarea de recuperación de información relevante en el desarrollo de una GPC. Remitimos al capítulo 2 del curso, donde se aborda este tema.
Es importante hacer una búsqueda preliminar de la bibliografía para tener una perspectiva de los aspectos que la guía debe abarcar, contribuye a identificar y definir áreas clave, ofrece una imagen del volumen de la literatura y el trabajo que su revisión puede generar. En este primer paso priorizaremos la búsqueda de revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica (ver capítulo 2) (NICE, 2009).
Se debe hacer una descripción del plan de trabajo que incluya las bases de datos a utilizar, período de tiempo y los idiomas que delimitarán la búsqueda, detallando las razones de esta selección.
Resulta muy recomendable además de usar gestores de referencias bibliográficas (Reference Manager, End Note, Zotero, Mendeley) la utilización de las herramientas que proporciona la web 2.0 en la gestión de la información. Así la sindicación de las búsquedas mediante RSS o las redes sociales aplicadas a la gestión de la información como Connotea resultan especialmente recomendables para gestionar la bibliografía de una GPC(Alcorta 2011).
| Tabla 1. Tipo de bases de datos | |
| Bases de datos primarias | Fuentes de información elaborada |
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| 1 Indice Médico Español; 2 Índice Bibliográfico Español en Ciencias de
la Salud; 3 National Guideline Clearinghouse;4 National electronic Library for Health; 5 Canadian Medical Association INFOBASE; 6 Centre for Reviews and Dissemination Databases |
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Las preguntas que quiere responder una GPC pueden abarcar aspectos de diagnóstico, pronóstico, efectividad de intervenciones sanitarias, etc. Para cada tipo de pregunta resulta más apropiado buscar un tipo de estudio determinado. En la tabla se resume la clasificación algunas preguntas sobre la HTA con el tipo de estudio a localizar en cada caso.
| Tabla 2 Clasificación de preguntas y tipo de estudio más apropiada para responderlas en una GPC sobre HTA | ||
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Pregunta |
Clasificación |
Tipo de estudio |
| ¿Cuáles son los valores de PA que definen la HTA según la MAPA? | Pronóstico | Cohortes |
| ¿Son efectivos los cambios en el estilo de vida en el control del paciente hipertenso? | Tratamiento | Ensayo clínico Revisión Sistemática |
| ¿Es útil la AMPA en el diagnóstico de la hipertensión clínica aislada? | Diagnóstico | Validez de pruebas diagnósticas |
| ¿Los antagonistas del calcio aumentan la incidencia de neoplasias? | Etiología | Casos-Control Cohortes |
| ¿Por qué los pacientes incumplen los tratamientos farmacológicos antihipertensivos? | Expectativas e interpretaciones | Investigación cualitativa |
Evaluación de la evidencia y formulación de recomendaciones
La aplicación de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la responsable de los actuales cambios en la evaluación y síntesis de la evidencia y en la formulación de recomendaciones en la elaboración de GPC. Los métodos sistemáticos y explícitos de evaluación de la evidencia, en teoría, favorecen la transparencia en la elaboración de recomendaciones.
Algunos grupos elaboradores de GPC como el NICE o la US Task Force incluyen en esta fase la realización de revisiones sistemáticas originales. Esto no es la norma en nuestro medio ya que esta opción requiere una estructura estable de apoyo metodológico y recursos suficientes.
El sistema GRADE de evaluación de la evidencia y formulación de recomendaciones supone la última evolución metodológica en el diseño de GPC. Este sistema propone una serie de juicios secuenciales en la formulación de recomendaciones incorporando además de la calidad de la evidencia. el balance entre beneficios y riesgos. Las creencias de los pacientes y el costo económico.
El capítulo 6 de este mismo programa está dedicado a la síntesis de la evidencia se desarrollan estos sistemas con mayor profundidad.
Incorporación de análisis económico y de impacto en los recursos
En general existe preocupación entre los clínicos sobre lo limitado de los recursos y el valor económico de sus decisiones, la incorporación de evidencias de buena calidad y con criterios de economía de la salud en las GPC hacen que estas decisiones sean menos arbitrarias y más consistentes. El grupo de trabajo debe hacer recomendaciones basadas en las mejores evidencias disponibles tanto en los aspectos clínicos como de coste efectividad. La persona idónea para realizar esta tarea dentro del grupo de trabajo es el técnico en economía de la salud, se cuidará de que se incorpore el análisis de coste-efectividad en la selección de preguntas clínicas, en los criterios de búsqueda bibliográfica y en las recomendaciones (NICE, 2009).
En este aspecto es recomendable tener en cuenta los siguientes principios:
- Un análisis económico se debe apoyar en las evidencias de mejor calidad
- Tiene que haber la mayor transparencia en la información del método utilizado
- Las limitaciones del método y del enfoque deben ser discutidas detalladamente
Los análisis deben llevarse a cabo entre los economistas de la salud y el resto del grupo de trabajo
El proceso de elaboración de novo de una GPC es costoso, requiere mucho tiempo y recursos humanos, así como personal con experiencia en el desarrollo de guías, habilidades en búsqueda bibliográfica y en lectura crítica. Esto constituye una barrera muy importante para elaboración de GPC en nuestro medio, sobre todo si los autores de las mismas son personal asistencial. Consecuentemente, la adaptación de GPC de alta calidad basadas en la evidencia parece una opción efectiva y eficiente para muchas organizaciones sanitarias, con ello se evita la duplicación innecesaria de esfuerzos.La iniciativa ADAPTE (www.adapte.org ) ha desarrollado una propuesta para la adaptación de GPC producidas contextos diferentes donde se aplicarán.
Siguiendo esta misma idea se presenta a continuación una propuesta desarrollada en nuestro medio a partir de la experiencia de la elaboración de una GPC sobre asma (Etxeberria 2005)
- Búsqueda de GPC, consultar el capítulo 2 sobre búsqueda.
- Evaluación de guías, consultar capítulos 3 y 4.
- Analizar contexto y aplicabilidad: para ello debemos contestar a las siguientes preguntas:
- ¿Son comparables los pacientes/poblaciones?
- ¿Son comparables los profesionales?
- ¿Es comparable el sistema sanitario?
- ¿Intervenciones?
- ¿Resultados?
- Fuentes de evidencia: debemos preguntarnos si es posible que los autores de las GPC no hayan considerado estudios relevantes. Para ello comprobaremos si están disponibles las estrategias de búsqueda utilizadas para la revisión sistemática de la literatura. Si las GPC nos ofrecen tablas de evidencia podremos comprobar la relación entre las recomendaciones y las referencias bibliográficas. Remitimos a capítulo 2 la opción de “comparar” de la NGC.
- Identificar cuestiones clínicas no cubiertas en la guía: puede que las preguntas planteadas en nuestra GPC no se hayan contemplado en las guías identificadas. Esto puede deberse a cuestiones novedosas en el problema o condición de la GPC , publicación de nuevas evidencias, contextos diferentes, etc.
- Recomendaciones: debemos decidir si son válidas es decir si se apoyan en evidencias sólidas y si la graduación es correcta según la escala elegida en la GPC. Es interesante la comprobación de cuestiones especialmente controvertidas
- Rehacer algunas búsquedas: puede que los pasos anteriores nos lleven a la necesidad de realizar búsquedas complementarias. Para ello debemos de priorizar la búsqueda de revisiones sistemáticas así como confirmar la publicación de algún estudio relevante reciente que puede cambiar significativamente las recomendaciones.
- A veces, si es necesario, se ha de escribir de nuevo y/o regraduar algunas recomendaciones.
Tras este análisis de las GPC dispondremos de unas guías de base (seed guidelines). El siguiente paso es clasificar las respuestas que dan estas guías a las preguntas planteadas en nuestra GPC.
Resumiendo nos podemos encontrar ante las siguientes situaciones:
- Las guías responden de forma clara a la pregunta, las respuestas entre las distintas guías son concordantes siendo improbable que existan nuevas evidencias que modifiquen sustancialmente la recomendación y la recomendación es aplicable a nuestro medio. En este caso se adopta la recomendación de la guía
- Las guías no responden a nuestra pregunta. En tal caso es necesario el proceso de elaboración de novo de la recomendación a la pregunta.
- Las guías responden de forma incompleta a nuestra pregunta. En dicho caso se realiza una elaboración parcial, con búsqueda y/o evaluación adicional. Esta situación puede responder a distintas razones:
- Falta de actualización: es probable que se hayan publicado nuevos estudios que puedan cambiar el contenido o el grado de las recomendaciones o que las guías no hayan recogido todos los estudios relevantes.
- La respuesta de las guías es sólo parcial: hay matices o aspectos que no quedan claros, en relación a los pacientes a los que se refiere la recomendación (grupos específicos de edad, gravedad…), las intervenciones (el comparador no es el adecuado…), o las variables de resultado no son las mismas que las de nuestra pregunta.
- La respuesta de las guías no se adapta a nuestro contexto local y es necesario volver a redactar la recomendación (contenido o graduación).
La guía estará escrita en un estilo que se pueda entender por personas no expertas. Resulta imprescindible que el formato de la GPC resulte atractiva para el usuario final. Así favorecemos su uso. Para ello además de la versión extensa o Guía completa se pueden publicar diferentes versiones en formato más sencillo, que faciliten su aplicabilidad:
- Guía resumida: formato breve con todas las recomendaciones por secciones del tema tratado con los principales algoritmos
- Guía rápida: toda la guía resumida mediante algoritmos y/o figuras en un formato breve manejable en condiciones reales de práctica clínica
La Guía completa tiene que incluir los siguientes apartados:
- Resumen de recomendaciones y algoritmos.
- Introducción. Iniciativa y apoyo. Financiación. Miembros del grupo de trabajo. Datos epidemiológicos. Resultados. Pacientes y cuidadores implicados, temas clínicos, objetivos y alcance.
- Métodos. Estrategia de búsqueda de la literatura, selección y revisión de la literatura, síntesis de la evidencia, análisis económico, asignación de niveles de evidencia, áreas sin evidencia y metodología de consenso, elaboración de recomendaciones, consultas realizadas, informes de agencias de evaluación o guías relacionadas publicadas o en proceso de preparación.
- Recomendaciones de la guía. Clasificación de la evidencia, recomendaciones, criterios de evaluación, calendario de revisión de la guía, recomendaciones para la investigación.
- Referencias.
- Apéndice. Detalles de gradación de la evidencia, detalles de la estrategia de búsqueda.
No es imprescindible que en la guía completa publicada en formato papel aparezca una redacción exhaustiva de la revisión de la literatura efectuada: estrategias de búsqueda, tablas de evidencia, etc. Estos aspectos pueden estar disponibles en formato electrónico, página web por ejemplo o facilitarse a los lectores interesados.
Una vez redactada la GPC ha de ser sometida a una revisión externa que garantice la validez, claridad y aplicabilidad de los contenidos. Los revisores externos deben cubrir tres áreas: personas con experiencia clínica, expertos en revisiones sistemáticas o desarrollo de guía. Al mismo tiempo los revisores externos reflejarán los siguientes grupos: usuarios potenciales de las guías, expertos en el tema que desarrolla la guía y metodólogos. (Grupo de trabajo sobre GPC,2007)
La revisión externa ha de ser realizada por expertos independientes tanto en el área clínica que abarca la GPC como en la metodológica. Las sugerencias se refieren tanto en la interpretación de la evidencia realizada como en la claridad de las recomendaciones. Es importante recoger en este punto la opinión de los revisores sobre la utilidad de la GPC como herramienta para tomar decisiones con los pacientes.
Los autores de las GPC cuando concluyen la redacción de la misma pueden identificar las áreas con ausencia de evidencia donde es posible el que se publiquen nuevos estudios. Es conveniente indicar como se va a actualizar la guía. Disponer de una versión electrónica facilita mucho esta tarea. Por regla general se considera que la actualización de una GPC debe realizarse cada 3 años (Shekelle,2001)
Podemos resumir que el proceso de elaboración es complejo, exige experiencia, conocimientos y recursos, pues consume tiempo y dinero. Es conveniente antes de decidir si se acomete la elaboración de una GPC comentar con expertos en su desarrollo o incorporarlos en el equipo. En cualquier caso para la elaboración es muy útil buscar cumplir los atributos que el Instrumento AGREE recopila, pues será una garantía de la calidad de la guía desarrollada
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Bibliografía |
(2005). Asking answerable clinical questions. Evidence-Based Medicine. S. E. Straus, S. Richardson, P. Glasziou and B. Haynes. Edinburgh, Elsevier.Churchill Livingstone. Thierd edition: 13-30. Alcorta Michelena, I. and R. Rotaeche del Campo (2011). "Web 2.0 para sanitarios: gestión de la información y trabajo coordinado." Nefrologia Suplemento Extraordinario 2(4): 16-21. Texto completo Atkins, D., D. Best, et al. (2004). "Grading quality of evidence and strength of recommendations." BMJ 328(7454): 1490 (Pubmed ) (Texto completo) Etxeberria, A., R. Rotaeche, et al. Descripción de la metodología de elaboración-adaptación-actualización empleada en la guía de práctica clínica sobre asma de la CAPV. Proyecto de Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz, Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco, 2005. Informe no: Osteba D-05-03. (Texto completo) Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2006/0I .Disponible en http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/index-02.html [Acceso Enero 2012] Rotaeche, R., J. Aguirrezabala, et al. (2009). "Guía de Práctica Clínica sobre Hipertensión Arterial (actualización 2007)” Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-osk0028/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/primaria.html . [Acceso Enero 2012]
Ruano, A. (2011). El conflicto de intereses económico de las asociaciones profesionales sanitarias con la industria sanitaria, SESPAS.Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Sespas 2011. Disponible en http://www.sespas.es [Acceso Enero 2012] Scottish Intercollegiate Guidelines Network ( 2011). SIGN 50.A guideline developer’s handbook. Edinburgh, Scottish Intercolegiate Gidelines Network (SIGN). Disponible en http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html [Acceso Enero 2012] Shaughnessy, A. F., D. C. Slawson, et al. (1994). "Becoming an information master: a guidebook to the medical information jungle." J Fam Pract 39(5): 489-499.(Pubmed ) Shekelle, P. G., E. Ortiz, et al. (2001). "Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated?" JAMA 286(12): 1461-1467 (Pubmed) Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2006/0I Manual metodológico elaborado dentro del programa nacional sobre GPC coordinado por Guiasalud. Se inspira en otros manuales de instituciones internacionales como SIGN o NICE desde la perspectiva del desarrollo de la medicina basada en la evidencia en nuestro medio. |