¿Cómo leer una GPC?: Punto de vista médico
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Nos encontramos en nuestra consulta y tenemos citada a una mujer de 60 años, ama de casa, con antecedentes un cuadro depresivo a los 50 años que se trató durante 6 meses tras la remisión de los síntomas con un antidepresivo ISRS. Desde entonces realiza sus actividades laborales habituales, mantiene actividad social frecuente, vive con su esposo, sin problemas económicos. No fuma ni consume sustancias tóxicas.
Tomar decisiones consiste en elegir una determinada acción tras sopesar los riesgos y beneficios que comportan las diversas alternativas posibles. Aunque todas las decisiones clínicas se toman en condiciones de incertidumbre, ésta será mayor o menor dependiendo de la cantidad y calidad de evidencias disponibles sobre el tema en cuestión. Una consecuencia de esta situación es la variabilidad clínica. |
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Objetivos del tema |
En otros temas del curso hemos analizado diferentes aspectos de las GPC, incluyendo técnicas de recuperación, diseño, análisis crítico, evaluación, adaptación e implementación. El objetivo de este tema es poner en práctica esos conocimientos para resolver problemas clínicos concretos suscitados en nuestra práctica diaria. En otras palabras, comprobar la utilidad y aplicabilidad real de las GPC a los problemas que nos suscitan nuestros pacientes. Para ello seguiremos un esquema muy simple:
En primer lugar resaltaremos de forma resumida los aspectos generales más relevantes de las GPC, desarrollados de forma extensa en otros temas del curso.
Posteriormente, resolveremos las incertidumbres que nos plantea el caso clínico propuesto al inicio del tema con la ayuda de una GPC, siguiendo todos los pasos necesarios:
- Formular las preguntas clínicas que surgen en nuestro supuesto clínico.
- Identificar una GPC que puede responderlas.
- Evaluar la validez de dicha GPC
- Evaluar la aplicabilidad de la GPC a nuestro paciente.
- Resolver con la GPC el supuesto clínico.
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Aspectos conceptuales básicos sobre GPC |
Como indica su propia definición las GPC (Field MJ, 1990):
- Son recomendaciones que informan y aconsejan sobre cómo actuar en una circunstancia clínica determinada. El término denota flexibilidad, en oposición al carácter más normativo de los protocolos.
- Están desarrolladas de forma sistemática, siguiendo un proceso muy definido y estructurado que incluye una revisión sistemática de la literatura científica y la elaboración de recomendaciones rigurosas y fiables, evitando posible sesgos.
- Su objetivo es guiar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones de las diferentes intervenciones a realizar, tanto de prevención, diagnósticas, de tratamiento, rehabilitación o sobre la organización sanitaria.
- Son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica.
- Están planteadas para unas circunstancias sanitarias concretas, con sus prioridades y recursos. Así pues, las guías no son universales y en este sentido, muchas GPC anglosajonas necesitan ser adaptadas para su implantación en nuestro ámbito
Problemas clínicos susceptibles de mejorar con una GPC
Serían aquellos que presentasen: elevada frecuencia y gravedad, variabilidad en la práctica clínica con un alto nivel de incertidumbre en la toma de decisiones, elevado impacto en los pacientes y alto consumo de recursos, es decir, las GPC se realizan sobre condiciones clínicas en donde no existe acuerdo sobre la idoneidad en la aplicación de determinadas pruebas o cuando hay variabilidad en los estilos de práctica clínica, donde exista un tratamiento efectivo y pueda esperarse una reducción de la morbimortalidad, sobre enfermedades iatrogénicas o intervenciones de alto riesgo y elevado coste económico, en áreas donde los sistemas de salud puedan considerar necesaria su elaboración, y cuando aparecen nuevas tecnologías que compiten con las existentes previamente (Hayward RS, 1995).
Atributos de una GPC
Una buena GPC debe ser (Hayward RS, 1995; Wilson MC, 1995):
- Multidisciplinaria: desarrollada mediante un proceso que incluya la participación de todos los grupos implicados en el tema objeto de la guía (médicos de atención primaria y especializada, enfermería, otros trabajadores sanitarios y no sanitarios, pacientes y organizaciones sanitarias).
- Clara: debe utilizar un lenguaje claro, definir los términos de modo preciso, y utilizar una presentación lógica y fácil de seguir, con una separación definida entre las recomendaciones y los comentarios que acompañan.
- Válida: las recomendaciones propuestas son fruto de una revisión bibliográfica rigurosa, consiguiéndose con su implantación mejoras sanitarias.
- Rigurosa: deben reflejar claramente las personas que han intervenido en la elaboración, y los métodos empleados en la identificación de las evidencias y la elaboración de las recomendaciones.
- Reproducible: si siguiésemos todos los pasos indicados en la elaboración de la guía, los resultados de las recomendaciones serían las mismas, y la aplicación similar.
- Fiable: para un problema clínico concreto, cualquier profesional haría idéntica interpretación de las recomendaciones.
- Flexible: deben quedar reflejadas todas las alternativas de manejo posibles y razonables e identificar claramente las excepciones en sus recomendaciones.
- Aplicable: las recomendaciones propuestas para un problema clínico concreto deberían poder llevarse a la práctica en nuestro ámbito, teniendo en cuenta los recursos disponibles y la estructura sanitaria. Sería deseable que proporcionase ayudas para su aplicación en el día a día.
- Actualizada: aportando las novedades consolidadas sobre el tema que aborda.
- Revisión programada: debe establecer cuándo y cómo deben ser revisadas y actualizadas las recomendaciones.
Tipos de GPC
Dentro de las GPC podríamos diferenciar (Martín Muñoz P, 2003):
- Basadas en la opinión de expertos: no existe una metodología estructurada para su elaboración y pueden existir sesgos en las recomendaciones finales. Están sujetas a la contingencia de los expertos que las elaboran y por tanto no son reproducibles, ni garantizan fiabilidad.
- Basadas en el consenso: existe una metodología estructurada de elaboración y, aunque pueden existir sesgos en la selección de estudios, se llega a los acuerdos a través de consenso sobre la evidencia científica. Están sujetas al sesgo de interpretación de las pruebas por los expertos.
- Basadas en la evidencia: se diferencian de las anteriores en que estandarizan la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía, y establecen un sistema explícito de ponderación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones basadas en un nivel de evidencia determinado. De esta forma se minimizan los sesgos en las recomendaciones.
Sin embargo hay que tener en cuenta que las GPC:
- Aunque utilizan revisiones sistemáticas para apoyar sus recomendaciones, si estas no existen, sintetizan la mejor evidencia disponible en ese momento para apoyar una decisión clínica determinada, especificando en este caso que el nivel de evidencia es menor.
- Aunque son una gran herramienta de trabajo, no siempre nos permiten encontrar respuestas a todas las preguntas que a diario nos hacemos en la consulta. Las buenas GPC suelen hacer constar lo que no se sabe sobre dichas cuestiones.
La decisión final sobre el procedimiento clínico, preventivo, diagnóstico, terapéutico o rehabilitador seleccionado, estará siempre en manos del médico, del paciente y de las circunstancias específicas que rodean cada situación.
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Formular las preguntas |
En cualquier faceta de nuestra práctica existen “lagunas” de conocimiento que deben de ser identificadas. El primer paso antes de seleccionar una GPC y comenzar su lectura, consiste en detectar los problemas clínicos que nos plantean incertidumbre y convertirlos en preguntas susceptibles de ser contestadas. Su redacción debe ser clara, precisa, sencilla y única y su estructura debe contener los elementos recogidos en el acrónimo PICO (Sackett DL, 1997; Sackett DL, 2005):
- Problema: Tipo de paciente o patología de la que surge la pregunta (P)
- Intervención: intervención que queremos analizar (I)
- Circunstancias: comparación con otra intervención si procede (C)
- Desenlaces (Outcomes): resultados clínicos esperados (O)
Siguiendo estas consideraciones y teniendo en cuenta el caso que nos ocupa, podríamos plantearnos contestar, con la mejor evidencia disponible, a las siguientes preguntas:
- En pacientes con depresión mayor ¿debe realizarse evaluación del riesgo de suicidio?
- ¿Qué fármaco es más eficaz en el tratamiento de la depresión mayor?
- Una vez iniciado el tratamiento ¿Cuánto tiempo debe mantenerse?
- ¿Existen algunas otras terapias útiles en el paciente con depresión mayor?
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Identificar la GPC que puede responder a nuestras preguntas |
Estrategia de búsqueda de GPC
Si queremos contestar a las preguntas anteriormente formuladas con una GPC, el medio a través del que obtendremos mayor cantidad de material es Internet. Partimos del hecho de que tenemos a nuestra disposición conexión y planteamos la búsqueda de GPC de acceso gratuito y basadas en la mejor evidencia científica.
El primer problema es que hay que visitar varias páginas web para acceder a ellas, al no existir un único sitio en el que estén todas indexadas. Desde un punto de vista práctico puede ser recomendable empezar la búsqueda en Guiasalud y en el portal Fisterra.com (directorios de “Guías clínicas en español”, la mayoría de ellas de consulta gratuita y seleccionadas por especialidad, y “Guías clínicas en inglés”, la mayoría gratuitas) Si no se está satisfecho con el resultado, puede continuarse la búsqueda según las instrucciones aportadas en el capítulo 2 de este curso.
Seleccionar la GPC adecuada
El segundo paso consiste en seleccionar entre las GPCs identificadas aquella que puede contestar a nuestras preguntas. Hay que tener en cuenta que los títulos son genéricos, y sólo ofrecen una orientación sobre el contenido. Además los autores tratan de responder a las preguntas clínicas que consideran oportunas, que no siempre coinciden con las que nuestra situación clínica plantea. Por ello, en ocasiones es necesario hacer una rápida lectura del contenido, fijándonos especialmente en tres aspectos: usuarios a los que va dirigida, fecha de publicación y recomendaciones.
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Así pues, concluimos que:
- Para obtener GPC es necesario recurrir a varias páginas web.
- La mayoría de guías en español se encuentran en páginas de las Sociedades Científicas y Servicios de Salud Autonómico y Nacional (Guiasalud: www.guiasalud.es). Este último se trata de un proyecto interesante, ya que su objetivo es indexar todas aquellas guías publicadas en español por cualquier Sociedad Científica o entidad, que cumplan unos requisitos determinados de calidad basados en la metodología de medicina basada en la evidencia. Por el momento cuenta con pocas GPC en su catálogo. Además puede resultar útil localizarlas a través de portales sanitarios, como Fisterra.com, que permiten la entrada a las tres vías principales de búsqueda: guías en español, en inglés y Medline.
- La entrada a través de páginas “digest sources” como TRIPdatabase es una buena estrategia para finalizar la búsqueda de aquellas que puedan estar publicadas en sitios que no son de acceso gratuito, y también es una buena opción para empezarla cuando disponemos de poco tiempo.
- La búsqueda a través de MEDLINE no es práctica, debido a que las guías pueden estar indexadas por varios términos..
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Evaluar la validez de una GPC |
El hecho de que una GPC esté indexada en una de las bases de guías garantizadas implica que ya reúne unos requisitos básicos de calidad. Si ha sido localizada en otras sedes deberíamos asegurarnos de la validez de sus recomendaciones con una evaluación de su calidad, paso decisivo a la hora de realizar la lectura de una guía.
Para valorar dicha validez, es decir si sus afirmaciones son fiables y están científicamente fundamentadas, han de tenerse en cuenta los siguientes aspectos (Novell AJ, 1997; AGREE, 2001; Hayward RS, 1995; Wilson MC, 1995; Rosser W, 2001):
- ¿Es rigurosa la metodología elegida para su elaboración? En este sentido habría que plantearse varias cuestiones:
- ¿Se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva, actualizada y reproducible?
- La revisión bibliográfica debe ser amplia y actualizada, incluyendo los artículos más relevantes en los principales idiomas. Este último aspecto es fundamental, porque desde que se comienza la elaboración hasta que se establecen las recomendaciones finales pasa un período de tiempo en el que puedan publicarse artículos importantes que deban tenerse en cuenta. Habitualmente las GPC quedan obsoletas a los 3-5 años de su publicación.
- En algún apartado de la GPC debe constar la estrategia de búsqueda bibliográfica (“palabras clave” utilizadas, fuentes consultadas y rango de fechas cubierto).
- Aporta calidad a la GPC el hecho de que si los autores conocen que están en proyecto estudios de investigación que puedan modificar alguna de las recomendaciones, quede constancia de ello para su revisión en una actualización posterior.
Revisando la GPC seleccionada en el apartado “Metodología” se describe la estrategia de búsqueda bibliográfica, fuentes de consulta y período que se consideró para realizarla.
- ¿Se han considerado todas las opciones de manejo y sus repercusiones en los pacientes?:
- Tanto si la GPC es de prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación en ella deben reflejarse todas las opciones prácticas razonables, y todos los resultados clínicos potencialmente importantes para el paciente, teniendo incluso en cuenta aspectos cómo la morbimortalidad y calidad de vida. Ello permite plantear a nuestro paciente un abanico de posibilidades para una toma de decisiones adecuada.
- Sería deseable que se incluyeran análisis de coste-efectividad de las recomendaciones. Su presencia representa un valor añadido a la GPC ya que supone incluir un elemento necesario para la toma de decisiones en el contexto de un sistema sanitario con recursos limitados.
En la GPC que hemos elegido observamos que se han considerado todas las opciones razonables referentes al tratamiento (antidepresivos y análisis comparativo de utilidad, psicoterapia, autoayuda, grupos de apoyo, ejercicio físico, acupuntura, uso de hierba de San Juan).
- ¿Se ha seguido algún método estructurado para establecer los acuerdos sobre las distintas recomendaciones?
- Las recomendaciones surgen tras analizar los niveles de evidencia de los artículos científicos. Sin embargo, su redacción final es fruto de acuerdos entre los miembros del grupo elaborador. En la guía debe haber una descripción explícita de los métodos utilizados para formular las recomendaciones y de cómo se ha llegado a las decisiones finales (votación, técnicas de consenso, etc...). También deben especificarse las áreas de desacuerdo y los métodos para resolverlas.
- Es importante que el grupo elaborador esté constituido por representantes de los diferentes estamentos implicados en el tema, con el fin de aportar diferentes puntos de vista. Son especialmente útiles las aportaciones de pacientes que, aunque no participen directamente en la elaboración, al menos deberían formar parte de la revisión final de la GPC, ya que una recomendación puede ser de gran interés para el clínico y no serlo tanto para el paciente.
En la guía que estamos valorando se enumera la composición del grupo elaborador (constituido por profesionales de distintos servicios implicados en el manejo de esta patología) y del grupo revisor, aunque no se refleja la participación del grupo de pacientes. Un dato de calidad es el hecho de referenciar los posibles conflictos de interés de algunos de los miembros de dichos equipos (Anexo 6). Así mismo, en el apartado “Metodología” se describe que en aquellas recomendaciones controvertidas, se utilizaron técnicas de consenso para la redacción definitiva de las mismas (“método de uso apropiado” o “método RAND/UCLA).
- ¿Ha sido sometida a una revisión externa por expertos y ha sido comprobada?
- Una vez superados todos los pasos de la elaboración de una guía, es conveniente una revisión por evaluadores externos, tanto en el área clínica como metodológica, lo que aumenta su validez.
- Cuando las evidencias que apoyan las recomendaciones son débiles puede ser necesario una comprobación práctica. Si su aplicación mejora el resultado en los pacientes, reforzamos su utilidad.
Volviendo de nuevo a la guía, en su introducción consta cuales han sido los componentes del grupo revisor externo. En este caso, como las recomendaciones tienen un fuerte nivel de evidencia, no es necesario realizar una comprobación de la guía, previa a su puesta en práctica.
- ¿Se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva, actualizada y reproducible?
- ¿Se establece en la guía la fuerza de las recomendaciones y las evidencias científicas en las que se apoyan? Para abordar este aspecto hay que plantearse 2 cuestiones:
- ¿Se especifica la fuerza de las evidencias y su relación con los grados de recomendación? Por supuesto, a mayor calidad de la bibliografía mayor grado o fuerza de recomendación. Sin embargo, en ocasiones se carece de evidencias sólidas y es necesario utilizarlas de baja calidad (“las mejores disponibles”) para generar pautas estandarizadas de actuación. Los autores de la guía deben ser honestos en este aspecto, especificando claramente la gradación de la fuerza de cada recomendación. Por otro lado, es importante señalar que las recomendaciones no tienen por qué incluir todos los resultados relacionados con los niveles de evidencia más altos, sino aquellos que se consideren clínicamente relevantes u oportunos para la contestación de las preguntas formuladas.
- ¿Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las referencias bibliográficas en que se apoyan?
En la guía que estamos analizando, en el apartado “Metodología”, se indica cual ha sido la clasificación de la información científica y la graduación de las recomendaciones de uso internacional seleccionadas para su manejo. En el anexo 1 se presentan las tablas de los niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados en el desarrollo de la guía y que se presentan a lo largo del texto para fundamentarlas. Cuando se analizan las evidencias disponibles, estas se apoyan en las citas bibliográficas correspondientes.
El análisis realizado hasta ahora nos permite conocer de forma práctica la validez de una GPG. En el año 2001 se publica el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation for Europe) que es un instrumento que de forma estandarizada permite evaluar la calidad de una guía (Ver capítulo 4 de este curso)
Como clínicos individuales, el uso del AGREE no es práctico por lo laborioso de su realización. Sin embargo, sí es útil como herramienta estandarizada de evaluación para equipos asistenciales, agencias o grupos de evaluación y elaboración de GPC. Incluso es previsible que en un futuro la mayoría de las GPC publicadas tendrán asociadas una puntuación AGREE que nos oriente sobre su calidad. Si revisamos de nuevo el apartado “Metodología” de la guía de referencia, veremos que el grupo elaborador utilizó este método para la selección de las GPC que revisaron. Fueron evaluadas por cuatro técnicos y solo una obtuvo la clasificación de “muy recomendada” en todas las áreas.
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Valorar la aplicabilidad de una GPC |
El siguiente paso en la lectura de una GPC es comprobar si sus recomendaciones son útiles para los pacientes y si la guía seleccionada responde a las preguntas formuladas. Para ello debemos plantearnos las siguientes cuestiones (Sackett DL, 2005):
- ¿Son las recomendaciones de la GPC prácticas y clínicamente relevantes?:
- Las recomendaciones deben responder a la pregunta o preguntas objeto inicial de la GPC.
- Deben de ser específicas, redactadas de forma clara y sin ambigüedades, de tal forma que podamos repetir sus indicaciones, aportando consejos prácticos sobre situaciones clínicas concretas.
- Deben contener información relevante, pudiendo deducir de su lectura si conseguiremos disminuir la morbimortalidad o mejorar la calidad de vida de nuestro paciente, o si por el contrario implican una pérdida de tiempo y aumento del gasto sanitario. En este sentido, hay que tener en cuenta que no todos los resultados estadísticamente significativos son clínicamente relevantes.
En la guía de depresión seleccionada, comprobamos que las recomendaciones son claras, con un lenguaje comprensible y no dan lugar a dudas en su contenido. Si en el apartado “Preguntas para responder” leemos las que son objeto de la guía, vemos que las recomendaciones contestan a cada una de ellas.
- ¿Se pueden aplicar las recomendaciones de la GPC a nuestros pacientes?:
- Se debe comprobar si la población diana a la que va dirigida la GPC se ajusta a las características de los pacientes del que la utiliza: edad, sexo, prevalencia de la enfermedad, y de los diferentes factores de riesgo de la misma, ámbito de aplicación (primaria y/o especializada). Si la población diana es diferente, es posible que las recomendaciones puedan no ser aplicables a nuestro paciente.
- Es importante tener en cuenta las preferencias y creencias de los pacientes, porque aunque la fuerza de la recomendación sea muy elevada, si no son aceptadas por ellos, difícilmente serán aplicables.
- Deben de discutirse las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones. Si la guía no parece práctica y útil, será infrautilizada, y no se conseguirá el objetivo final de disminuir la variabilidad asistencial y mejorar la calidad de la práctica. En este sentido es importante conocer aspectos que puedan ser barreras o facilitadores de su aplicabilidad (aspectos geográficos, estructura organizativa, conocimiento de la tradición, aspectos legales, etc.) que pueden impedir o fomentar su uso.
Centrándonos en la guía a evaluar vemos en el apartado “Alcance y Objetivos” que la población a la que va dirigida se adapta a las características de la paciente que acudió a consulta. Así mismo, en este apartado constan aquellos grupos poblacionales para quienes no encontraremos recomendaciones en ella, lo cual clarifica el ámbito clínico en que nos movemos. Además, las recomendaciones parecen asumibles, sin que ello suponga una repercusión negativa sobre la calidad asistencial al resto de pacientes. La guía aporta el suficiente número de opciones terapéuticas para plantear a nuestro paciente y poder decidir, en función de sus preferencias. Aunque se analizan las estrategias para su difusión e implementación, carece de la evaluación de las posibles barreras que podrían limitar o impedir el desarrollo de alguna recomendación.
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Resolución del caso clínico |
Hemos encontrado una guía válida y aplicable a nuestro paciente. El último paso en la lectura de una GPC es comprobar si con ella somos capaces de contestar a todas nuestras preguntas.
- En pacientes con depresión mayor ¿debe realizarse evaluación del riesgo de suicidio?
- ¿Qué fármaco es más eficaz en el tratamiento de la depresión mayor?
- Una vez iniciado el tratamiento ¿Cuánto tiempo debe mantenerse?
- ¿Existen algunas otras terapias útiles en el paciente con depresión mayor?
Tras la revisión de la literatura, se recomienda que en todo paciente con depresión mayor se evalúe la ideación de muerte e intentos autolíticos, dejándolo reflejado en la historia clínica. Si el riesgo es alto deberá seguirse a los pacientes de forma más estricta, valorando la derivación urgente a psiquiatría o su ingreso hospitalario. Estás recomendaciones se establecen por técnica de consenso entre los elaboradores de la guía.
Con un nivel de evidencia A se recomienda el uso de fármacos antidepresivos en pacientes con depresión mayor moderada o severa. Teniendo en cuenta los criterios de gravedad del CIE-10, la paciente presentaría una depresión moderada, por lo que la prescripción de antidepresivos estaría indicada y dentro de éstos, los ISRS, sin preferencia de unos sobre otros salvo que la comorbilidad de la paciente lo requiera. Si se recomienda utilizar la venlafaxina como fármaco de segunda línea. Estas recomendaciones tienen un nivel de evidencia alto, pero además, se establecen otras por consenso, que nos orientan sobre el seguimiento que podemos realizar en la paciente.
Esta es una de las mayores preocupaciones de la paciente. Independientemente del acuerdo que establezcamos con ella, si podemos afirmar con un nivel de evidencia científico alto que, en su caso, al haber tenido un antecedente de depresión mayor, la duración estimada del tratamiento será de 12 meses tras la remisión del cuadro clínico actual y la dosis del fármaco que debemos de mantener durante este periodo será la misma que hayamos utilizado para conseguirla.
En caso de que la paciente lo aceptase, podría valorarse también el uso de tratamiento psicológico breve específico. La guía proporciona información sobre la duración de este tratamiento y cuales con las terapias más indicadas en el caso de depresión moderada. La guía también proporciona información sobre otro tipo de terapias, de tal forma que a la paciente podríamos comentarle que la acupuntura, los grupos de autoayuda o el uso de hierba de San Juan no tendrían indicación en su proceso. Sin embargo, aunque con poco nivel de evidencia, el ejercicio físico estructurado y supervisado, de intensidad moderada, si podría beneficiarla.
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Conclusión |
A lo largo de este capítulo, hemos aprendido a identificar una GPC que permita contestar a las preguntas que nos surjan en la consulta y saber si la que hemos elegido es válida y puede ser aplicada a nuestro paciente. Siguiendo estos pasos podemos realizar la lectura de cualquier otra que, como en éste caso, nos ha permitido resolver nuestras lagunas de conocimiento y dar una respuesta satisfactoria a nuestro paciente.
| Aviso a pacientes o familiares: |
| La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. |
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