¿Cómo hacer una revisión clínica con fuentes MBE?
Fecha de la última revisión: 14/03/2012Índice de contenidos
- ¿Qué es una revisión clínica?
- Elección del tema
- Pasos para buscar la bibliografía
- Recogida y síntesis de la información
- Niveles de evidencia
- Formato de la revisión clínica
¿Qué es una revisión clínica? | subir |
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Los artículos de revisión son documentos médicos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos sobre un problema clínico revisando la literatura disponible sobre ese tema. Dentro de las revisiones podemos hablar de revisiones sistemáticas y revisiones narrativas. En este artículo nos referiremos exclusivamente a estas últimas, a las que llamaremos simplemente revisiones clínicas.
Las revisiones sistemáticas son estudios más pormenorizados, selectivos y críticos que tratan de analizar, integrar y sintetizar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud específico. La diferencia más importante en relación a los artículos de revisión clínica estriba en que las revisiones sistemáticas buscan los estudios más relevantes de forma sistematizada y exhaustiva y los sintetizan de manera rigurosa, empleando en ocasiones métodos estadísticos avanzados (Siwek J, 1997; Siwek J, 2002; Atienza G, 2008).
Sin embargo, aún con los previsibles sesgos que cualquier artículo tiene en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis probablemente las revisiones clínicas sean los documentos médicos con mayor difusión y utilización entre los profesionales de atención primaria tanto en nuestro país como fuera de él.
La relativa facilidad con la que pueden elaborarse (en parte debido a la disponibilidad de publicaciones integradas o secundarias, como revisiones sistemáticas o guías de práctica clínica), la participación activa de los clínicos que las utilizan posteriormente, la independencia de expertos en metodología (no es necesario tener conocimientos de metodología avanzados) y su facilidad de uso son probablemente los factores clave de este hecho (Siwek J, 2002).
Elección de un tema | subir |
Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica son aquellos de mayor interés para el médico de atención primaria y suelen referirse a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta, tienen una alta incidencia y prevalencia y/o aquellos que necesitan una clarificación porque se hayan producido avances recientes, cambios en su abordaje o exista debate en torno a ellos.
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Cuando un tema se aborda de forma amplia, por ejemplo una enfermedad, la revisión debería tratar de estructurarse en apartados que completen su visión general del tema.
Supongamos que elegimos realizar una actualización sobre el acné vulgar. Esta revisión debería incluir:
- Definición del tema: qué es el acné vulgar, qué abarcará la revisión y qué aspectos no se incluirán. Cuál es su causa y fisiopatología.
- Incidencia y características: incidencia y prevalencia según edad, formas de transmisión si procede.
- Diagnóstico y diagnóstico diferencial: formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias útiles con su sensibilidad y especificidad y estrategia diagnóstica.
- Tratamiento y seguimiento: incluyendo las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones y seguimiento.
Pasos para buscar la bibliografía | subir |
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El empleo de una metodología de búsqueda eficiente es el elemento central que permitirá recuperar información de calidad en un tiempo y cantidad aceptables.
Un clínico puede encontrar respuestas de confianza y precisas a las preguntas planteadas en la revisión utilizando fuentes confiables, que trabajan con una metodología apropiada. La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede realizar fundamentalmente en fuentes integradas o secundarias, recurriendo a los artículos originales cuando esas fuentes se contradicen al contestar alguna de las preguntas clave planteadas o para localizar los estudios más recientes, habitualmente no incluidos en las publicaciones integradas, que cierran la búsqueda hasta dos años antes de la publicación del artículo.
La elección de fuentes fiables por su rigor en la metodología de elaboración de sus documentos y su actualización implica que no precisaremos analizar la validez interna de la información recuperada.
Iniciar la búsqueda por fuentes muy elaboradas, preparadas para responder preguntas en el puesto de consulta requiere menos formación en lectura crítica y es menos costosa en tiempo. A partir de aquí, en función del tiempo disponible y de los conocimientos que el clínico tenga sobre búsqueda, recuperación y evaluación de la información científica, podría hacer una revisión más o menos exhaustiva de los artículos originales.
Ejemplos:
Paso 1.- Determinar la palabra clave que utilizaremos como índice en la búsqueda.
La mayoría de las bases de datos utilizan un lenguaje documental controlado común con un tesauro. El esquema propuesto en este artículo parte de la elección de una palabra clave que utilizaremos para facilitar la exploración de las fuentes de información. Para ello podemos utilizar MeSH Database de PubMed.
Esta funcionalidad está descrita en el Manual de PubMed con detalle (Sobrido Prieto M, 2009).
Por ejemplo: estamos haciendo una revisión del acné vulgar. Buscamos en el MeSH Database [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh] la palabra “Acne”, sin conocer cuál es el término exacto de búsqueda.
El sistema nos recupera 8 términos: “Acne Vulgaris”, “Acne Keloid”, “Acne Rosacea”, etc. Elegimos “Acne Vulgaris” que es la que más se ajusta a nuestras preferencias.
Paso 2.- Una vez localizada la palabra clave, en este caso “Acne Vulgaris”, dejamos PubMed y vamos a realizar una búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) en las bases de datos de GPC.
Debemos investigar al menos en:
-
National Guideline Clearinghouse
http://www.guideline.gov/ -
CMA Infobase
http://www.cma.ca/clinicalresources/practiceguidelines
Cada una de ellas tiene su buscador con características propias, aunque las 2 admitirán una búsqueda directa sobre "Acne vulgaris" (entrecomillado).
Con fecha 14/03/2012 localizamos:
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National Guideline Clearinghouse: 3 documentos.
-
CMA Infobase: 0 documentos.
En español debemos buscar en Guiasalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica, organismo del Sistema Nacional de Salud Español creado con la finalidad de potenciar la oferta de servicios y productos basados en la evidencia científica e impulsar la creación de redes de y la cooperación entre entidades relacionadas con las GPC.
-
Guiasalud [http://www.guiasalud.es] (búsqueda sobre Acné): 0 documentos.
Es posible que podamos recuperar una versión más reciente de alguno de estos documentos visitando la sede de la entidad que los elaboró.
Paso 3.- Tenemos las principales GPC sobre el tema buscado, ahora debemos localizar revisiones sistemáticas.
Una forma sencilla de hacerlo es mediante la opción “Clinical Queries” accesible desde la página principal de PubMed (PubMed Tools) o directamente desde esta dirección URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical
Introducimos la palabra clave “Acne Vulgaris” dentro de la casilla de búsqueda “Search” y obtenemos la siguiente pantalla:
Obtenemos 139 revisiones sistemáticas que podemos ver en su totalidad haciendo clic en “See all (139)” y filtrarlas mediante la opción “Limits”:
Si limitamos las revisiones a los 2 últimos años (“Published in the last: 2 years”), en español o inglés (“Languages”), obtenemos 28 documentos en la búsqueda efectuada con esta estrategia el 14/03/2012. Esta utilidad, además de revisiones sistemáticas, recupera conferencias de consenso, guías de práctica clínica y metaanálisis.
Con la lectura del resumen de los documentos recuperados podemos desechar alguno si vemos que se aparta del objeto de nuestro trabajo o ya lo hubiéramos localizado en algún paso previo (misma publicación ampliada, tema demasiado específico, tratamiento aún no disponible, etc.). A partir de los restantes iniciamos la recogida y síntesis de las recomendaciones principales de la revisión.
Dentro de este paso es recomendable visitar The Cochrane Library, a pesar de que normalmente ya habremos recuperado sus documentos a través de PubMed.
The Cochrane Library es una base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados sobre la atención sanitaria, así como revisiones de la evidencia más fiable derivadas de otras fuentes. Hay una edición en español, la Biblioteca Cochrane Plus, accesible desde la URL: http://www.bibliotecacochrane.com/. Contiene una parte de las revisiones sistemáticas traducidas así como los informes de las Agencias de Tecnología Sanitaria, Bandolera y un registro de ensayos clínicos iberoamericanos. En la versión actual no permite realizar búsquedas utilizando términos descriptores (MeSH).
En el caso que estamos tratando de ejemplo vemos que recuperamos 7 referencias, de las que 2 son revisiones sistemáticas.
Paso 4.- Completar la búsqueda. La mayoría de las publicaciones integradas citadas se revisan con una periodicidad larga y no incluyen los artículos originales publicados en el último año o incluso más. Para asegurarnos de la actualidad de nuestra revisión deberíamos completar la búsqueda localizando artículos originales recientes en Medline. Para profesionales poco expertos en búsquedas de este tipo (casi todos los clínicos lo somos) la opción más eficiente es utilizar de nuevo “Clinical Queries” de PubMed, que ya incorpora filtros metodológicos preestablecidos. Accesible desde la página principal de PubMed (PubMed Tools) o directamente desde: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical
Seleccionar la búsqueda más específica “Scope: Narrow” y la categoría que estemos revisando, por ejemplo “Therapy” si queremos buscar artículos sobre tratamiento, “Diagnosis” si lo que buscamos es información sobre diagnóstico, etc.
Para hacer una primera criba de estudios podemos revisar los resúmenes de los artículos, desechando los que no nos resulten útiles. De cara a la descripción del método de selección de artículos es conveniente utilizar criterios de selección lo más objetivo posibles, describirlos y anotar el número de artículos desechados.
Estos son los hallazgos con esta estrategia a 14/03/2012 limitando la búsqueda a artículos publicados en los dos últimos años en español o inglés (con la opción “Limits” seleccionando “Published in the Last: 2 years” y “Languages: English, spanish”):
Encontramos con “Clinical Queries” y “therapy”: 59 documentos; con “diagnosis”: 1 documento; con “etiology”: 20 documentos y con “prognosis”: 8 documentos. Con la repetición de estas búsquedas como ejercicio no deberías encontrar un número disparatadamente diferente al obtenido por nosotros. Tras la lectura del resumen se descartaron el 80%, es decir, se incluyeron solo 18 trabajos para la revisión final.
La revisión de los resúmenes estructurados de DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) puede ser suficiente para incorporar el estudio a nuestro trabajo, sin necesidad de recuperar el estudio original completo. En DARE encontramos resúmenes estructurados de revisiones sobre efectividad diagnóstica terapéutica evaluadas por los investigadores del NHS Center of Reviews and Dissemination en York (UK) http://www.york.ac.uk/inst/crd/ y por las revistas ACP Journal Club http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm. Es más cuestionable que esto pueda hacerse con los resúmenes de MEDLINE, aunque en casos excepcionales (coincidencia de resultados, idioma diferente a español o inglés,...) podría ser razonable.
El total de trabajos a revisar tras los 3 pasos de búsqueda es de unos 40 artículos, lo que parece un número razonable para revisar un tema tan genérico como el manejo del acné vulgar. Si limitáramos la revisión a la terapéutica el número de artículos quedaría reducido a una veintena.
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Si el autor tiene conocimientos básicos de lectura crítica podrá hacer una selección de artículos más precisa y se supone que sus conclusiones tendrán mayor validez. Aunque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones específicas, hay tres grandes preguntas que debe superar todo artículo sometido a evaluación crítica:
- ¿Cuáles son los hallazgos principales? (Mensaje del artículo).
- ¿Se justifican las conclusiones con la metodología empleada? (Validez).
- ¿En qué medida son aplicables a mis pacientes? (Utilidad).
Mediante estas preguntas se revisa la metodología del estudio en cuestión, cómo se seleccionaron los pacientes, si éstos culminaron el estudio y si fueron tratados homogéneamente y en el grupo al que fueron asignados, etc. En definitiva, la selección de artículos originales a incluir dependerá en gran medida de los conocimientos en lectura crítica del autor.
Recogida y síntesis de la información | subir |
Una vez recuperada esa información, debemos dividir el tema en apartados básicos a tratar tal como se recoge en el segundo apartado del artículo, en cada uno de los cuales, el autor planteará cada uno de estos tres componentes:
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- Especificar y definir de forma clara las intervenciones o exposiciones clave sobre cuya utilidad o importancia tendrá que definirse e incluir. Por ejemplo, en el caso del acné, es imprescindible tratar el papel de los antibióticos en el tratamiento.
A medida que realizamos la revisión este listado irá variando y se le añadirán nuevas opciones. Por ejemplo: en la revisión sobre el acné no consideramos en principio tener en cuenta la utilidad de la espironolactona, pero decidimos incluirla a raíz de una revisión sistemática que la analizó como uno de los tratamientos posibles. - Determinar los resultados clínicos de interés de forma precisa. Qué esperamos encontrar con la intervención que vamos a analizar en términos de morbilidad, mortalidad, mejora en la calidad de vida, etc. Es importante buscar y considerar siempre los estudios que utilicen para medir resultados parámetros relevantes para los pacientes, lo que se conoce como enfoque orientado al paciente (POEM en la literatura anglosajona), en contraposición a resultados medidos con parámetros intermedios, un enfoque orientado a la enfermedad (DOE en la literatura anglosajona). Por ejemplo: nos interesa considerar intervenciones que mejoren la calidad de vida del paciente artrósico, pero no nos interesa considerar intervenciones que aumenten el espesor del cartílago aún cuando previsiblemente influyan sobre el primer parámetro, hasta que así lo demuestren.
- Definir de forma breve pero precisa al grupo de pacientes que nos interesa que esté incluido en el estudio (edad, sexo, grupo étnico, características clínicas, lugar en el que se llevó a cabo el estudio, etc.).
Una tabla similar a ésta, diseñada para revisar el tratamiento del acné, podría ser útil para describir los apartados y elementos secundarios. Puede rellenarse a medida que vamos revisando los diferentes artículos. Esto facilitará enormemente la síntesis y redacción posterior del texto (Tabla 1).
| Tabla 1. Ejemplo de tabla útil para la recogida y síntesis de la información | |||||
| Actualización sobre el tratamiento del Acné Vulgar | |||||
| Opciones terapéuticas | Tipo de estudio | Paciente | Medida de resultados | Hallazgos | Referencia |
| 1.- Antibióticos | Revisión sistemática |
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Las tetraciclinas y la eritromicina son efectivas por igual para el tratamiento del acné. | Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A. Minociclina para el acné vulgar: eficacia y seguridad. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com |
| 2.- Espironolactona | Revisión sistemática |
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No hay suficientes evidencias para recomendar el uso de espironolactona en el tratamiento del acne vulgar. | Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Espironolactona versus placebo o combinada con esteroides para el hirsutismo y el acné. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com |
Niveles de evidencia | subir |
Las recomendaciones que hace cualquier artículo de revisión están sostenidas por diferentes tipos de estudios, con mayor o menor validez y calidad. Señalar y relacionar las recomendaciones más importantes de la revisión con etiquetas elaboradas a partir de la validez y calidad de los estudios utilizados, puede facilitar la interpretación del texto. Permite encontrar fácilmente las mejores evidencias y darse cuenta de cuando una recomendación está hecha sobre pruebas débiles (Glasziou P, 2004).
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En este momento no existe una clasificación universalmente aceptada y se han utilizado más de 20. La más usada, completa, clásica y compleja quizás sea la propuesta por el Centre for Evidence-based Medicine (CEBM) con 5 grandes niveles, 3 subniveles y 5 apartados según el estudio del cual se trate. La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) considera que la metodología y validez interna de los estudios también debería ser considerada, además del tipo de estudio y ha introducido ese concepto en la suya. Sin embargo, el clínico tiene un conocimiento relativo sobre metodología de investigación y MBE, y la utilización de un sistema complejo puede restarle utilidad y crear confusión.
En 2002 la American Family Physician (AFP) ha propuesto una muy simple que agrupa los estudios en 3 niveles, de los que se derivan 3 grados de recomendación. Es mucho más fácil de interpretar aunque debido a su sencillez es menos precisa.
Un grupo internacional ha elaborado una propuesta que tiene como objetivo consensuar un sistema que supere las limitaciones detectadas hasta el momento en los previos. Este sistema, denominado GRADE, tiene tres aspectos diferenciales: categoriza las variables de resultado y su importancia relativa, evalúa la calidad de la evidencia en cuatro categorías para cada una de las variables y después la calidad global de la evidencia y finalmente gradúa la fuerza de las recomendaciones en dos únicas categorías (recomendaciones fuertes o débiles). Combina sencillez con explicitud y está siendo utilizada por las mas importantes instituciones elaboradoras de guías o que formulan recomendaciones en salud en nuestro entorno (Alonso Coello P, 2007).
La graduación de las recomendaciones exige conocimientos avanzados de lectura crítica para elaborar las tablas de evidencias que son el punto de partida de cualquier sistema. Esto no está al alcance de la mayoría de los clínicos, que solo podrían adaptar o transcribir las graduaciones de una guía de práctica clínica o una revisión sistemática. Por esto, puede ser más válido y aconsejable enlazar las recomendaciones principales con la cita bibliográfica correspondiente e intentar hacer una redacción acorde a la fuerza de la recomendación (Ej. “podemos hacer” si la evidencia es débil/ “debemos hacer” si es fuerte).
Formato de la Revisión Clínica | subir |
Si el autor piensa enviar su trabajo a una publicación determinada debe leer las "Normas de publicación" o "Instrucciones a los autores" específicas de la revista a la que envía el trabajo.
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La presentación de las revisiones ha cambiado mucho en los últimos años. De una estructura compacta, uniforme y sin apartados ni elementos destacados ha evolucionado a formatos más atractivos y fáciles de leer.
Una revisión podría tener estos elementos o apartados:
- Introducción: donde se expliquen claramente los conceptos básicos del tema a tratar y los objetivos de la revisión.
- Un texto estructurado en apartados, elaborado con lenguaje sencillo, fácil de leer, con frases cortas y bien puntuadas. Con frecuencia se abusa de los gerundios y conjunciones con las que se construyen frases excesivamente largas y complicadas para su comprensión por el lector. No está de más leerse algún manual de estilo como "Cómo escribir y publicar trabajos científicos" (Day RA, 1996).
Podría ser complementado con sistemas de lectura rápida: ideas básicas de cada apartado presentadas al margen o en cuadros volados. Utilizar de forma apropiada los gráficos y las tablas para facilitar la comprensión del artículo.
Es muy útil una tabla final con las recomendaciones principales (Tabla 2).
| Tabla 2. Tabla final con recomendaciones principales, grados de recomendación y referencias en las que se apoyan. | |
| Recomendación | Citas bibliográficas |
| Las tetraciclinas y la eritromicina son efectivas por igual para el tratamiento del acné. | 1 |
| La minociclina demostró ser más efectiva que otras tetraciclinas en 2 estudios abiertos. | 1 |
| No hay suficientes evidencias para recomendar el uso de espironolactona en el tratamiento del acne vulgar. | 2 |
| .............. | ... |
| (1) Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A. Minociclina para el acné vulgar: eficacia y seguridad. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com (2) Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Espironolactona versus placebo o combinada con esteroides para el hirsutismo y el acné. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com |
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Como complemento al artículo de revisión pueden ofrecerse al lector elementos interactivos que faciliten el aprendizaje de los conceptos expuestos. Por ejemplo: un test de autoevaluación, un caso práctico, etc.
- Ideas clave: seleccionar las ideas y aportaciones principales de la
revisión y presentarlas en forma de frases o párrafos cortos.
- Bibliografía: enunciada según el estilo de
Vancouver (CIRM, 2008).
Las referencias se numerarán consecutivamente según el orden en que se
mencionan por primera vez en el texto.
Si se opta por enumerar las citas sin vincularlas al texto, deben aparecer al final en orden alfabético.
- Metodología: especialmente si pensamos en su publicación en una revista o medio electrónico, deberíamos recoger en un apartado del texto, cuál ha sido el protocolo de la búsqueda bibliográfica, los documentos localizados y cuáles han sido los criterios de selección a partir de los resultados de búsqueda. De esta forma, si tiene en cuenta la fecha en la que se realizó, cualquier otro autor puede obtener los mismos resultados, es decir, será reproducible.
Bibliografía | subir |
- Alonso Coello P, Rotaeche del Campo R, Etxeberria Agirre A. Formulación de recomendaciones. En: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. [Acceso 14/03/2012]. Disponible en: http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/apartado07/formulacion.html
- Atienza Merino G, Maceira Rozas MC, Paz Valiñas L. Las revisiones sistemáticas. Fisterra.com; 2008.
- Comité Internacional de Revistas Médica. Requisitos uniformes de los manuscritos enviados a Revistas Biomédicas. [Internet]. Fisterra.com. 2003. [Acceso 14/03/2012]. Disponible en: http://www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver/ Edición original ICMJE Entrar
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- Glasziou P. Vandenbroucke J. Chalmers I. Assessing the quality of research. BMJ 2004; 328: 39-41. PubMed PMID: 14703546 Texto completo
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- Siwek J . Reading and evaluating clinical review articles. Am Fam Physician. 1997 May 1; 55(6): 2064, 2069-70, 2072. PubMed PMID: 9149634
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