¿De qué hablamos?

• Raras pero graves (1, 2% de todas las fracturas).
  • 1-3% son fracturas abiertas.
• Afecta más frecuentemente a mayores de 50 años (Mthethwa J, 2018).
  • Jóvenes y adultos jóvenes: en relación con traumatismos de alta energía.
  • Ancianos: en relación con traumatismos de baja energía.
• Mecanismos lesionales: alta energía (tráficos, precipitaciones) o baja energía (osteopenia u osteoporosis).
  • Los mecanismos de alta energía producen generalmente fracturas por separación y se asocian, en casi un 90%, con lesión ligamentaria y de tejidos blandos (Mthethwa J, 2018).
  • Los ancianos sufren fracturas con hundimiento o hundimiento-separación, pero pueden presentar patrones de fractura complejos debido al poco stock óseo (Mthethwa J, 2018).
• El platillo tibial lateral (70-80%) se fractura más frecuentemente que el medial.
  • La fractura de ambos platillos es la menos frecuente.

¿Cómo se clasifican?

• Clasificación de Shatzker: solo líneas de fractura en el plano sagital.
  • Tipo 1: fractura con separación del platillo lateral.
  • Tipo 2: fractura hundimiento y separación del platillo lateral.
  • Tipo 3: fractura hundimiento del platillo lateral con cortical íntegra.
  • Tipo 4: fractura del platillo medial, con posible afectación de las espinas tibiales.
  • Tipo 5: fractura del platillo medial y lateral con continuidad metafisodiafisaria.
  • Tipo 6: fractura sin disociación metafisodiafisaria.
• Teoría biomecánica de las 3 columnas de Luo: fractura de la columna lateral, medial o posterior (medial o lateral).

¿Cómo se diagnostican?

• Clínico:
  • Historia de traumatismo.
  • Dolor, deformidad a nivel de la meseta tibial (platillo afecto) e impotencia funcional.
    • Las fracturas intraarticulares cursan con hemartros.
  • La exploración neurovascular (descartar la afectación de la arteria poplítea y del nervio ciático poplíteo externo) y de partes blandas es imprescindible.
  • Descartar síndrome compartimental.
• Radiológico y de imagen:
  • Radiografías AP y lateral de rodilla (las oblicuas aumentan la sensibilidad).
  • La TAC (con reconstrucción tridimensional) preoperatorio facilita la clasificación de la lesión y la planificación quirúrgica de la misma.
  • RNM: útil para evaluar la presencia de lesiones de partes blandas asociadas.

¿Cuáles son sus complicaciones?

• Lesiones intraarticulares asociadas: meniscales, ligamentarias.
  • Fractura de Segond: avulsión ósea de la zona de inserción tibial del ligamento lateral externo capsular que ocurre por un mecanismo de rotación interna y varo forzado, con la rodilla en flexión. La presencia de esta fractura es altamente específica de rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) (75 a 100%).
• Lesión neurovascular (afectación de la arteria poplítea y/o del nervio ciático poplíteo externo).
• Síndrome compartimental (más frecuente en lesiones tipo V o VI de Schatzker).
• Rigidez articular.
• Artritis postraumática.
• Infección.

¿Cómo se tratan?

• Tratamiento conservador: indicado en fracturas no desplazadas del platillo lateral o contraindicaciones médico-quirúrgicas graves.
  • Indicado en:
    • Fracturas no desplazadas.
    • Fracturas desplazadas con menos de 3 mm de escalón articular.
  • Técnicas: movilización articular precoz en fracturas mínimas y estables. Yeso cruropédico con descarga seguido de ortesis articulada durante 8-12 semanas en las demás.
• Tratamiento quirúrgico (McMahon SE, 2016; Mthethwa J, 2018):
  • Objetivos: restaurar la superficie articular (alineación axial), asegurar un soporte óseo suficiente de la misma, restituir la integridad capsulo ligamentaria y recuperar el movimiento de la rodilla.
  • Indicado en:
    • Fracturas platillo lateral con:
      • Escalón articular mayor de 3 mm.
      • Separación de fragmentos mayor de 5 mm.
      • Inestabilidad en el plano coronal.
    • Fracturas desplazadas de platillo medial.
    • Fracturas desplazadas de los platillos medial y lateral.
    • Fracturas abiertas.
    • Lesión neurovascular.
    • Síndrome compartimental.
  • Técnicas: fijación externa provisional/definitiva, reducción abierta y fijación interna o artroplastia primaria (en ancianos con fracturas conminutas o existencia previa de artritis con deseo de carga precoz).

¿Cómo se rehabilitan?

• Objetivos:
  • Restablecer el rango de movilidad de la rodilla tan pronto como sea posible, para limitar la incapacidad funcional. Restablecer y mantener el rango de movilidad completo del tobillo y la cadera.
  • Mejorar y restablecer la fuerza de los músculos: cuádriceps, tendón de la pata de ganso, gemelos, gracilis y sartorio.
  • Normalizar la marcha y restablecer la estabilidad de la rodilla durante la marcha.
• En el caso de ser tratadas de forma conservadora:
  • En la fase temprana:
    • Se realizan técnicas para evitar el edema distal en el miembro inferior afecto, como el drenaje manual y el masaje descontracturante.
    • Se realizará también movilización activa de la cadera, el tobillo y el pie.
      • Se debe evitar el flexo de cadera y el equino en el pie mediante medidas posturales.
    • Se trabajará la fuerza de los miembros superiores y del miembro inferior sano para facilitar posteriormente la monopedestación y la reeducación de la marcha.
  • A partir de entre 2 y 4 semanas se comenzará la marcha con dos bastones en descarga, la cinesiterapia activa asistida para flexo extensión de rodilla.
    • Se iniciará la potenciación del cuádriceps.
  • A partir de la 8ª a la 10ª semana se recomienda el inicio de la carga y a continuación la reeducación de la marcha.
    • Se intensificará el trabajo muscular de cuádriceps e isquiotibiales y el de los estabilizadores laterales, en este caso la pata de ganso y el tensor de la fascia lata.
• En el caso del tratamiento quirúrgico:
  • Durante el periodo post operatorio inmediato se recomienda el tratamiento postural, el inicio de la flexión activa asistida de la rodilla hasta unos 30 a 40 grados, las movilizaciones pasivas de la rótula, los ejercicios isométricos de cuádriceps, las movilizaciones activas de tobillo y pie y el inicio precoz de la sedestación y la transferencia a bipedestación en descarga.
  • Después del periodo post operatorio precoz, se puede empezar la marcha en descarga con bastones, la recuperación de la extensión completa de rodilla mediante activos asistidos y la recuperación progresiva de la flexión de rodilla.
    • Se recomienda iniciar la carga a las 10 semanas aproximadamente.
  • En esta última fase de la rehabilitación se intensificará el trabajo muscular de cuádriceps e isquiotibiales, se iniciará la reeducación propioceptiva y finalmente se introducirá la readaptación al esfuerzo y la reinserción laboral que puede ocurrir entre 4 y 6 meses.

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