Hipertransaminasemia

¿De qué hablamos?

• La aspartatoaminotransferasa (AST o GOT): se encuentra en el hígado, miocardio, músculo esquelético, riñones, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos, en orden decreciente de concentración.
• La alaninoaminotransferasa (ALT o GPT): se encuentra principalmente en los hepatocitos y, dado que se expresa en pequeña cantidad en otros tejidos, se considera más específica de daño hepatocelular. 

¿Cuáles son las causas?

¿Cómo debe hacerse el diagnóstico inicial del paciente con hipertransaminasemia?

1. Edad y sexo.
2. Profesión u ocupación.
3. Alergias.
4. Consumo de fármacos o productos de herboristería.
5. Ingesta de alcohol.
6. Hábitos sexuales.
7. Drogadicción.
8. Antecedentes médico-quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial:
   • Intervenciones quirúrgicas.
   • Procedimientos endoscópicos.
   • Transfusión de sangre o hemoderivados.
9. Tatuajes, piercings o acupuntura.
10. Antecedentes familiares de hepatopatía o enfermedad autoinmune.
11. Enfermedades sistémicas conocidas:
    • Endocrinometabólicas: diabetes, obesidad, enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal.
    • Hematológicas: policitemia vera, anemia hemolítica, leucemia, linfoma, estados de hipercoagulabilidad.
    • Conectivopatías (poliarteritis nodosa).
    • Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, SIDA.
    • Enfermedad autoinmune.
    • Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.
12. Síntomas asociados: ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, rash, artromialgias, anorexia, pérdida de peso.

• Magnitud de la elevación enzimática: los niveles de transaminasas no suelen correlacionarse con la severidad ni con la extensión del daño hepatocelular y tampoco proporcionan información pronóstica. Sin embargo, aunque no exista consenso en cuanto a las cifras límite, la siguiente clasificación puede ser útil en el diagnóstico diferencial:
  • Elevación leve (≤ 250 U/L): no diferencia el daño hepático agudo del crónico. La causa más frecuente en países con alta prevalencia de obesidad es la esteatohepatitis no alcohólica, aunque también puede deberse a fármacos, alcohol, hepatitis vírica, autoinmune, enfermedad celíaca u otras enfermedades de origen genético o metabólico como la Enfermedad de Wilson ó el déficit de α-1-antitripsina.
  • Elevación moderada (entre 250 y 1000 U/L): las causas más frecuentes son hepatitis virales y drogas hepatotóxicas.
  • Elevación severa (> 1000 U/L): puede deberse a hepatitis víricas, tóxicas secundarias a fármacos, isquémicas o por obstrucción biliar aguda si se acompaña de colestasis. Con menor frecuencia a exacerbación de hepatitis autoinmune, Síndrome de Budd-Chiari, Síndrome HELLP o Enfermedad de Wilson.
  Los niveles muy superiores (elevaciones > 3000 U/L) son más frecuentes en presencia de daño isquémico o hepatitis tóxica por fármacos y con menor frecuencia a una causa viral.
  
  
• Relación AST/ALT:
  
  • El valor normal de este cociente es de 0.8.
    
  • Un valor mayor o igual a 2 con una ALT mayor de 300 U/L sugiere con frecuencia una etiología alcohólica, aunque en pacientes alcohólicos sin daño hepático o con esteatosis alcohólica su valor puede ser menor de 1.
    
  • Un valor mayor de 1 en pacientes con hepatitis de otras etiologías puede indicar presencia de cirrosis con una especificidad cercana al 100% pero con una sensibilidad más baja (44%-75%).
    
  • Un valor mayor de 4 puede estar presente en la Enfermedad de Wilson.
  
  
• Patrón bioquímico acompañante:
  • Un patrón predominante de colestasis es típico de lesiones ocupantes de espacio, procesos infiltrativos, obstrucción biliar, colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria.
  • El valor de LDH tiene una sensibilidad diagnóstica baja en la afección hepática, aunque su determinación puede ser útil cuando se sospeche hepatitis isquémica o en enfermedades infiltrativas si además se acompaña de un aumento de la fosfatasa alcalina.

¿Cómo debe manejarse al paciente con elevación de transaminasas?

• Cuando la  serología del VHA sea positiva y en ausencia de criterios de ingreso (encefalopatía y/o protrombina baja), se realizará vigilancia domiciliaria. En caso de serología positiva para el VHB o VHC se seguirán las recomendaciones de manejo en cada caso.
   
• Para valorar las alteraciones del perfil férrico se calcula el índice de saturación de transferrina (ST=Fe/transferrina x100) ya que es el índice analítico más sensible de sobrecarga férrica y la anomalía fenotípica más precoz de la Hemocromatosis Hereditaria. ST >45% asociada o no a la elevación de los niveles de ferritina es indicativo de sobrecarga férrica y obliga a realizar estudio genético para descartar Hemocromatosis hereditaria.
   
• Aunque la patología tiroidea raramente produce hipertransaminasemia, se ha observado que el hipotiroidismo puede elevar tanto los niveles de GOT como de GPT. Por ello, ante una alteración de las hormonas tiroideas, deberá iniciarse el tratamiento adecuado y solicitar un control analítico posterior para confirmar su resolución. Si aún así persisten los niveles elevados de transaminasas, deberá pensarse en otra etiología.

• Enfermedad de Wilson: mediante la determinación de ceruloplasmina. Si sus niveles son menores de 20mg/dl y la excreción urinaria de CU es mayor de 120 microgramos/día, se deberá derivar al paciente para completar el estudio.
• Hepatitis autoinmune: El estudio incluye la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antimitocondriales (AMA), anticuerpos antimúsculo liso (SMA), anticuerpos microsomales anti hígado y riñón (anti-LKM) y proteinograma y la IgG.
• Enfermedad Celíaca: la presencia de hipertransaminasemia en estos pacientes puede alcanzar el 40% y con frecuencia se debe a una hepatitis reactiva que mejora con la dieta libre de gluten. El método de elección  para su diagnóstico es la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa. Ante la positividad de estos, está indicada la realización de una endoscopia digestiva alta con toma de biopsias de la mucosa duodenal para llegar al diagnóstico definitivo.
• Insuficiencia suprarrenal: en general debe sospecharse en pacientes con hiponatremia con o sin hiperpotasemia y función renal normal. Con estos hallazgos el paso siguiente es la determinación de los valores de cortisol basal.
• Déficit de alfa-1-antitripsina.
• Miopatías o trabajo muscular intenso: mediante la determinación de la CPK y de la aldolasa que en ambos casos deberán estar elevadas.

• Ecografía abdominal: útil para evaluar el tamaño, morfología y ecogenicidad del hígado, el calibre y contenido de la vía biliar, los vasos hepáticos y explorar la existencia de tumores o ascitis. Está recomendada en la sospecha de hepatitis alcohólica y para confirmar la esteatosis hepática (Montoro M, 2006).
• La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden proporcionar excelentes imágenes del hígado y son particularmente útiles en la detección de metástasis y abscesos. La TC puede detectar alteraciones difusas, como el hígado graso, o el tejido anormalmente denso del hígado causado por un exceso de hierro (hemocromatosis). La RM se reserva para casos en los que son necesarios completar la información aportada por la ecografía y la TC y sobre todo para valorar la vascularización hepática (Armstrong P, 1998).

Algoritmo de manejo

Manejo de alteración de transaminasas

Bibliografía

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