Disfunción eréctil

¿Qué es?

La disfunción eréctil (DE) es la incapacidad persistente de conseguir y mantener una erección suficiente que permita una relación sexual satisfactoria. Se trata de un problema benigno relacionado con los aspectos físicos y psicológicos de la salud que tiene un impacto significativo en la calidad de vida de las personas afectadas y en la de sus parejas.

La prevalencia de la DE ha sido investigada con metodología diferente, el estudio MMAS (Feldman HA, 1994) informa de un 5-17% % de prevalencia de DE de diferentes grados de severidad en varones de 40 a 49 años y de 15 a 34% en los varones 70 a 79 años, de ellos el 17.2% presentan DE de grado mínimo, el 25.2% de grado moderado y una DE completa el 9.6%. En el estudio EDEM (Martín A, 2001), realizado en España, se ha visto que el 12% de los hombres de 25 a 70 años presentan disfunción eréctil.

¿Por qué ocurre?

En el 80% de los casos de DE existe una causa orgánica y en un 20% psicológica. La enfermedad cardiovascular es la causa orgánica más frecuente de aparición de DE (70%), seguida de etiología neurológica (10-20%), hormonal (5-10%), por fármacos y por alteraciones del pene (Spark RF, 2004; Miller TA, 2000) (Tablas 1 y 2).

La DE comparte los mismos factores de riesgo que la enfermedad cardiovascular (vida sedentaria, obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia y síndrome metabólico) y puede preceder a la aparición de los síntomas cardiovasculares, por lo que se considera un indicador precoz de la misma (Heidelbaugh JJ, 2010). Se ha visto que con la incorporación de hábitos de vida saludables mejoran los síntomas de la DE (Wespes E, 2010). La erección es un fenómeno neurovascular regulado por factores hormonales en el que se produce dilatación arterial, relajación de la musculatura lisa y oclusión venosa.

Tabla 1. Causas de disfunción eréctil.
Cirugía previa	Prostatectomia radical.
Psicológica	Depresión, ansiedad, tensión psíquica.
Enfermedad crónica	Síndrome metabólico. Diabetes mellitus, HTA, EPOC, hipercolesterolemia, insuficiencia renal, enfermedad hepática.
Neurológica	Enfermedad cerebral, lesión medular, enfermedad espinal, lesión del nervio pudendo.
Hormonal	Hipogonadismo, hiperprolactinemia, hiper o hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison.
Vascular	Arteriosclerosis, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica, insuficiencia venosa, alteraciones cavernosas.
Fármacos	Antihipertensivos, antidepresivos, estrógenos, antiandrógenos, narcóticos, ansiolíticos, neurolépticos, diuréticos, antagonistas H2, anticonvulsivantes, clonidina, guanetidina, metildopa, ketoconazol, clofibrato.
Otras	Consumo de marihuana, heroína y cocaína; abuso de alcohol y tabaco. Traumatismo o cirugía pélvica. Hipertrofia benigna de próstata. Alteraciones en el pene (Peyronie, hipospadias, epispadias, micropene).

Tabla 2. Fármacos asociados a disfunción eréctil.
Diuréticos	Tiazidas, espironolactona.
Antihipertensivos	Calcioantagonistas, betabloqueantes, alfabloqueantes, alfametildopa.
Hipolipemiantes	Gemfibrocilo, clofibrato.
Antidepresivos	ISRS, antidepresivos tricíclicos, litio.
Tranquilizantes	Benzodiazepinas, fenotiazinas, butinoferonas.
Antagonistas H2	Ranitidina, cimetidina.
Hormonas	Progesterona, estrógenos, corticoides, inhibidores de la 5α-reductasa, ciproterona acetato, antiandrógenos.
Citotóxicos	Metotrexato
Inmunomoduladore	Interferon-α
Anticolinérgicos	Disopiramida, anticonvulsivantes.
Antiparkinsonianos	Levodopa, bromocriptina.

¿Cómo orientamos el diagnóstico?

Es importante realizar una entrevista clínica completa que incluya datos clínicos, psicológicos y de historia sexual (Miller TA, 2000; Cope D 2004). En un ambiente relajado se hablará de sobre el grado de armonía en las relaciones de pareja, la situación emocional, la forma de aparición y la duración del problema así como las posibles consultas y tratamientos realizados previamente. Es necesario conocer la calidad de las erecciones, tanto las relacionadas con la actividad sexual como las erecciones matutinas, en términos de rigidez y duración (Wespes E, 2010). Esta información unida a los otros datos de la historia clínica nos permiten orientar la DE hacia su causa orgánica o psicológica.

De los cuestionarios disponibles para la evaluación de la disfunción eréctil el más utilizado es la versión abreviada del IIEF (Índice internacional de la función eréctil)(Rosen RC, 1999; Rosen R 1997) denominado Cuestionario sobre salud sexual masculina (Viera AJ, 2000), del que existe una versión traducida en www.infodoctor.org Ver cuestionario

El examen físico incluye datos de los sistemas vascular (TA, pulsos periféricos, soplos inguinales), neurológico (reflejos anal, cremastérico y bulbocavernoso) y endocrino (ginecomastia), al mismo tiempo que se explora al aparato genital para descartar la presencia de problemas en el pene, como la enfermedad de Peyronie o la alteración del tamaño de los testículos.

Las pruebas de laboratorio se orientan a la sospecha clínica, es recomendable medir la glucemia, la HbA1c, el colesterol, la función renal y la TSH. Existe la recomendación de realizar determinaciones de testosterona y prolactina aunque no hay acuerdo sobre la necesidad de hacerlo de manera rutinaria. Se desconoce el nivel necesario de testosterona para mantener la erección ya que está en relación con otros factores como los niveles de LH (McVary KT, 2007). Es razonable solicitar niveles de testosterona matutina en los pacientes con alteración de los caracteres sexuales secundarios o en un varón mayor de 50 años que presenta DE y pérdida de la libido, si la testosterona está disminuida se pensará en hipogonadismo de inicio tardio (Wu FC 2010) se valorará la necesidad de solicitar la determinación de prolactina (Brotons FB, 2004; Viera AJ, 2000; Facio L 2004) y de PSA (Wespes E, 2010).

Hay una serie de pruebas complementarias que no forman parte de la evaluación básica, que se solicitarán para completar el estudio en casos seleccionados (Wespes E, 2006, Facio L 2004) como el registro nocturno de la tumescencia del pene, la inyección intracavernosa de alprostadilo, el eco-doppler y la arteriografía pudenda selectiva combinada con la inyección intracavernosa de sustancias vasoactivas, esta última indicada en hombres jóvenes con antecedentes de traumatismo, buscando una oclusión segmentaria (Chantada V, 2010).

Disfunción eréctil y cardiopatía

En la evaluación de los pacientes con cardiopatía que consultan por disfunción eréctil es preciso conocer el riesgo que supone la actividad sexual y el uso de fármacos destinados a mejorar la respuesta eréctil. Las recomendaciones sobre el manejo de la DE son objeto de revisión frecuente en la medida en la que se conocen cada vez mejor las propiedades farmacológicas de estos medicamentos y sus efectos sobre la actividad muscular cardiaca y la seguridad cardiovascular global. A continuación se resumen los criterios de tratamiento de la DE en varones con enfermedad arterial coronaria recogidos en el documento de consenso de Princenton (Kostis JB, 2005).

Riesgo bajo:

• Asintomático desde el punto de vista cardiovascular.
• Menos de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido género).
• Angina estable.
• Infarto de miocardio antiguo no complicado.
• Clase I NYHA (New York Health Association).
• Revascularización coronaria con éxito.
• HTA bien controlada.
• Enfermedad valvular leve.

Este grupo de pacientes son de bajo riesgo y no necesitan una evaluación especial antes de iniciar o reanudar la actividad sexual o utilizar fármacos con este fin.

Riesgo intermedio o indeterminado:

• Más de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido género).
• Angina estable moderada.
• Infarto de miocardio reciente (>2 y <6 semanas).
• Clase II NYHA.
• Secuelas no cardíacas de enfermedad arterioesclerótica (como Ictus o enfermedad vascular periférica).
• HTA controlada de manera irregular.
• Enfermedad valvular leve moderada.

En estos pacientes no se conoce bien el grado de riesgo y es necesario realizar estudios para clasificarlos en el grupo de riesgo bajo o riesgo alto. Puede ser necesario consultar con cardiología antes de iniciar o reanudar la actividad sexual.

Riesgo alto:

• Arritmia de alto riesgo.
• Angina inestable o refractaria.
• Infarto de miocardio reciente (menos de dos semanas).
• Clase III/IV de la NYHA.
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva u otras miocardiopatías.
• HTA mal controlada.
• Enfermedad valvular moderada/grave.

Los pacientes en este grupo se encuentran sintomáticos, la actividad sexual supone un riesgo. Es necesario que sean evaluados y tratados por el cardiólogo, no es recomendable la actividad sexual hasta conseguir la estabilidad desde el punto de vista cardiológico.

¿Cuándo derivar a segundo nivel?

(Wespes E, 2010)

• Patología urológica que lo requiera o duda diagnóstica.
• Patología endocrinológica.
• Pacientes a los que es preciso realizar estudio vascular o neurológico.
• Patología psiquiátrica que precise tratamiento en segundo nivel.
• Cardiopatía de moderado y alto riesgo para la actividad sexual.
• Cuando el paciente o su médico desean realizar estudios adicionales.
• Fallo de tratamiento de primera línea.

¿Cómo se trata?

La DE se considera un síntoma, no una enfermedad, el tratamiento ha de estar dirigido a la causa siempre que sea posible y no sólo al tratamiento.

El beneficio del cambio de estilo de vida es de especial importancia en el caso de personas con DE asociada a comorbilidad vascular o metabólica como la hipertensión o la diabetes (Wespes E, 2010). Existen datos que argumentan a favor del efecto beneficioso de la modificación radical de los hábitos de vida sobre la respuesta eréctil, además del efecto favorable sobre la salud vascular y metabólica (Esposito K, 2004).

En algunos casos la modificación de estilos de vida, los cambios en el uso de determinados fármacos o el abandono del consumo de sustancias puede suponer la solución, la actuación sobre factores de riesgo se puede realizar de manera previa o al mismo tiempo que se usan fármacos destinados a tratar la DE.

La disponibilidad de fármacos que tratan con éxito la DE no quiere decir que exista un tratamiento curativo. Se puede hablar de posible curación cuando la DE es psicógena, cuando está ocasionada por lesiones traumáticas arteriales en varones jóvenes y en algunos casos de etiología endocrinológica.

Tras la prostatectomía radical se proporcionarán lo antes posible fármacos proeréctiles bien sea en forma de comprimidos o en mediante inyección intracavernosa (Wespes E, 2010).

La deficiencia de testosterona puede estar ocasionada por insuficiencia testicular o por insuficiencia hipotálamo/hipofisaria, es conveniente que sea estudiada en el segundo nivel asistencial. En los casos en los que se han excluido otras causas endocrinológicas de insuficiencia testicular se puede recurrir a tratamiento sustitutivo con testosterona, su uso está contraindicado en pacientes con historia de cáncer de próstata o con síntomas de prostatismo, la prescripción de andrógenos debe ir acompañada de seguimiento para detectar precozmente la aparición de problemas de próstata o hígado. El tratamiento con testosterona puede mejorar la respuesta eréctil al provocar dilatación arterial de los cuerpos cavernosos pero no es efectivo en todos los casos (Wespes E, 2010).

Los pacientes jóvenes con DE y antecedentes de traumatismo perineal o pélvico se pueden beneficiar del tratamiento con revascularización siempre que la lesión traumática esté localizada, sea reconocible por arteriografía y que el resto del árbol vascular esté sano (Chantada V, 2010).

Tratamiento de primera línea

La primera línea de tratamiento está integrada por los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo V (PDE5) los agonistas dopaminérgicos, los dispositivos de vacío y la terapia psicosexual (Brotons FB, 2004).

Inhibidores de la PDE5

La enzima PDE5 hidroliza la guanosin monfosfato (GMP) en el tejido cavernoso del pene, convirtiéndola en GMP. La inhibición de la PDE5 aumenta el nivel de GMP, lo que induce relajación de la musculatura cavernosa y vascular con la consiguiente vasodilatación y erección del pene (Setter SM, 2005). El sildenafilo, vardenafilo y Tadalafilo son inhibidores potentes, reversibles y competitivos de la PDE5.

• Sildenafilo. Primer inhibidor de la PDE5 disponible. Es efectivo a los 30-60 minutos tras estimulación sexual, su efecto se reduce tras una comida copiosa. Su vida media aproximada es de 4 horas, puede llegar a durar más de 10 horas. Se comercializa en dosis de 25, 50 y 100 mg. Se recomienda iniciar el tratamiento con 50 mg, la dosis se modificará según los resultados y los efectos secundarios. Los ensayos clínicos demuestran beneficios significativos cuando se compara con placebo (Fazio L, 2004; Kostis JB, 2005; Montague DK, 2005). Ha demostrado mejor resultado que el placebo en los casos de DE en pacientes diabéticos y sometidos a prostatectomía radical. Es el más conocido del grupo.
  
  
• Vardenafilo. Es efectivo a los 30 minutos con estimulación sexual, las comidas con alto contenido graso pueden hacer que disminuya su absorción. Sus propiedades farmacocinéticas y su vida media son similares a sildenafilo (de 4 a 10 horas aproximadamente). Se presenta en comprimidos de 5, 10 y 20 mg, la dosis de comienzo se establece en 10 mg y se adapta en función de los resultados y efectos secundarios (Setter SM, 2005; Markou S, 2004). Ha demostrado su utilidad comparado con placebo en los casos de DE en pacientes diabéticos y sometidos a prostatectomía radical.
  
  
• Tadalafilo. Efectiva a los 30 minutos con estimulación sexual. Su absorción no está alterada por los alimentos (Spark RF, 2011). Su estructura química es diferente de las dos anteriores. Tiene una vida media de 17.5 horas, lo que permite su toma hasta 24 horas antes de la actividad sexual. Se presenta en comprimidos de 5, 10 y 20 mg. Se recomienda iniciar con una dosis de 10 mg (Facio, 2004; Setter SM, 2005). Los comprimidos de 5 mg están disponibles para seguir el tratamiento con una toma diaria de manera continuada, con los mismos resultados que la toma a demanda.

La elección de un fármaco sobre otro dependerá de la frecuencia del coito y de la experiencia personal, la escasa disponibilidad de estudios que comparen la eficacia entre ellos no permite sacar conclusiones (Tolrá JR, 2006). El usuario debe conocer la duración del efecto, los inconvenientes y la manera de utilizar el fármaco (Wespes E, 2010).

• El uso continuado de inhibidores de la PDE5 en animales se ha visto que previene de manera significativa las alteraciones intracavernosas en relación con la edad, la diabetes o tras la cirugía. En las personas el uso diario de 5 y 10 mg de tadalafilo mejora de manera significativa el IIEF-EF score y las relaciones coitales satisfactorias comparado con el uso a demanda, es bien tolerado y permite las relaciones sexuales sin necesidad de planificación. La mayoría de los pacientes que optan por la pauta continua no mantienen la capacidad de erección tras el abandono del tratamiento (Seftel A, 2011; Wespes E, 2010). Se recomienda no asociar con otros fármacos que se metabolizan a través del citocromo PYP3A4, con alcohol, precaución en insuficiencia hepática, y se desaconseja en insuficiencia renal crónica severa (Spark RF, 2011).

Tabla 3. Características de los inhibidores de la PDE5 (Brotons FB, 2005; Fazio L, 2004; Setter SM, 2005).
Parámetro	Sildenafilo	Vardenafilo	Tadalafilo
Dosis oral en mg	25-100	5-10-20	10-20
Pico de concentración en minutos	60	40-60	120
Vida media en horas	3-4	4-5	17,5
Interacción con alimentos	Sí	Sí	No
Interacción con alcohol	No	No	No
Excreción	Heces 80% Orina 13%	Heces 91-95% Orina 2-6%	Heces 61% Orina 36%

Efectos secundarios:

Los tres fármacos presentan efectos secundarios similares, la mayoría de ellos en relación con su acción vasodilatadora periférica. Los más frecuentes y comunes a todos ellos son: cefalea, rubor, congestión nasal y dispepsia. El sildenafilo y vardenafilo pueden ocasionar alteración visual (cambio en la percepción de los colores) en un porcentaje bajo de casos. El tadalafilo puede causar dolor lumbar en una proporción igualmente baja de pacientes. Se ha observado una prolongación del intervalo Q-T con el vardenafilo lo que obliga a tener precaución en los pacientes que usen fármacos con este mismo efecto (quinidina, procainamida, sotalol y amiodarona). Los efectos secundarios suelen desaparecer tras su utilización continuada, la tasa de abandono por este motivo es similar a placebo (Wespes E, 2010; Fazio L, 2004; Setter SM, 2005; Montague DK, 2005).

Contraindicación absoluta:

Los nitratos, tanto los utilizados con fines terapéuticos (nitrato de isosorbide y nitroglicerina) como con fines recreativos o estimulantes (amil nitrito), usados al mismo tiempo que los inhibidores de la PDE5 pueden producir una hipotensión potencialmente mortal (Fazio L, 2004; Setter SM, 2005; Montague DK, 2005).

Si un paciente desarrolla angina mientras utiliza un inhibidor de la PDE5 ha de usar otro fármaco y nunca nitritos, si es necesaria la introducción de nitritos se realizará transcurridas 24 horas (48 si se trata de tadalafilo) y bajo observación clínica cuidadosa.

Contraindicaciones e interacciones (Fazio L, 2004; Setter SM, 2005; Montague DK, 2005):

• Isquemia coronaria activa.
• Insuficiencia cardiaca congestiva con tensión arterial baja.
• Precaución en varones con insuficiencia renal o hepática severa.
• Deben pasar más de 24 horas entra la toma de inhibidores de la PDE5 y el uso de nitritos (48 horas si se trata de tadalafilo).
• No se debe usar en pacientes con retinitis pigmentaria.
• Asociación con antagonistas alfa adrenérgicos (usados para la hipertrofia benigna de próstata). Sildenafilo: no asociar en dosis de 50 y 100 mg. Vardenafilo: contraindicación absoluta de asociación. Tadalafilo: se puede asociar a tamsulosina.

Los tres fármacos del grupo de inhibidores de la PDE5 en gran medida se metabolizan por la vía del citrocromo P450 CYP3A4, es recomendable ajustar la dosis cuando se usa asociado a otros inhibidores (el ketoconazol, eritromicina, claritromicina y los inhibidores de la proteasa) hace que se incremente el nivel sanguíneo de los inhiibidores de la PDE5 lo que haría preciso reducir la dosis de los mismos (Wepes E, 2010).

Ausencia de respuesta:

El tratamiento con inhibidores de la PDE5 no es eficaz en todos los casos de DE, sin embargo ante el fracaso terapéutico es necesario revisar de nuevo factores como: la ausencia de estimulación sexual adecuada; problemas con la dosis; que el tiempo transcurrido desde la toma sea suficiente para conseguir el efecto o que por el contrario no sobrepase su período de acción y la coincidencia de la toma con comidas copiosas o con contenido graso excesivo (Wespes E, 2010).

Si no hay respuesta con una buena utilización, a pesar de tener el mismo modo de acción se ha visto que es adecuado intentar con otro fármaco del grupo. Otra alternativa recomendable es el cambio a una pauta continua de administración. El fracaso de todas estas soluciones nos llevará a recomendar una alternativa terapéutica diferente a los inhibidores de la PDE5 (Wespes E, 2010).

Agonistas dopaminérgicos

Apomorfina sublingual. Es un agonista dopaminérgico que actúa aumentando el estímulo proeréctil a través de la vía nerviosa hipotalámica. La administración sublingual de 2 o 3 mg produce en 20 minutos una concentración plasmática adecuada y una rápida aparición de la acción con unos índices de eficacia del 28.5% al 55%, es menos eficaz que el sildenafilo, el efecto secundario más importante es la náusea (7%). Se indica en los casos de DE psicogénica, lesión orgánica leve o moderada o en casos de contraindicación de uso de los inhibidores de la PDE5 (Wespes E, 2010). En 2006 fue retirada del mercado europeo por razones comerciales tras permanecer durante cinco años con la indicación de DE en seis países entre ellos España (http://www.ema.europa.eu fecha de consulta 12 de abril de 2011).

Dispositivo de vacío

Son dispositivos que generan una presión negativa que atrae la sangre venosa al pene, se mantiene la erección mediante una banda externa que se coloca en la base del pene para retener el flujo. No debe de usarse más de 30 minutos en cada ocasión. Es un dispositivo que se acepta mejor en personas mayores con pareja estable. Los efectos adversos que presenta son dolor en el pene con sensación de adormecimiento y retraso en la eyaculación. No recomendado en pacientes con trastornos de la coagulación o con tratamiento anticoagulante (Wespes E, 2010; Fazio L, 2004).

Terapia psicosexual

Los pacientes con problemas psicológicos pueden mejorar con la terapia psicosexual sola o combinada con tratamiento farmacológico. Los resultados de la terapia psicosexual son muy variables (Melnik T, 2007; Wespes E, 2005). Se remitirá para terapia psicológica a los pacientes que lo soliciten y a los que presentan trastornos psicológicos severos que no responden al tratamiento.

Tratamiento de segunda línea

Son la terapia intracavernosa y la terapia intrauretral (Brotons FB, 2004; Wespes E, 2010):

• Inyección intracavernosa. Para el tratamiento mediante inyección intracavernosa el alprostadilo (prostaglandina E1) es el tratamiento más eficaz, tiene resultados superiores al 80% (Weber R, 2004). La erección aparece a los 5-15 minutos en el 60-90% de los casos, la duración depende de la dosis inyectada. Se recomienda usar entre 5-40 μg por inyección (Wespes E, 2010; Fazio L, 2004) se aconseja no aplicar más de tres inyecciones semanales con un período mínimo de 24 horas entre inyecciones. Su uso está contraindicado en varones con hipersensibilidad al fármaco y en los casos de riesgo de priapismo (leucemia, mieloma múltiple, policitemia o trombocitopenia). Como efecto indeseable se puede presentar erección prolongada, dolor en el pene y fibrosis (Wespes E, 2010). La dosis inicial de la inyección intracavernosa se debe aplicar bajo la supervisión directa de un profesional de la salud (Montague DK, 2005). Se debe advertir a los pacientes que sean vistos por un urólogo si una erección se prolonga más de cuatro horas, de no aplicar tratamiento inmediato se pueden provocar lesiones irreversibles en el músculo intracavernoso. Los pacientes que han presentado erección prolongada tras el uso de alprostadilo (6%) han de disminuir la dosis en las siguientes inyecciones (Wespes E, 2010).

• Terapia combinada. La combinación de fármacos permite obtener ventajas de los diferentes modos de acción de cada uno de ellos y disminuir los efectos secundarios al usar dosis más bajas de los mismos. La combinación más utilizada incluye paparerina (7.5-45 mg) fentolamina (0.25-1.5 mg) y alprostadilo (10-20µ) con niveles de eficacia superiores al 90%. Otra asociación utilizada es la de alprostadilo con sildenafilo, con el inconveniente de los efectos adversos. Son alternativas a estudiar en pacientes seleccionados como paso previo a la implantación de una próstesis de pene (Wespes E, 2010).

• Terapia intrauretral. La postaglandina E1 se puede administrar en su presentación semisólida para aplicación intrauretral, es una alternativa menos invasiva que la inyección, los ensayos clínicos que lo comparan con placebo ofrecen buenos resultados (Webber R, 2004), no hay estudios que comparen resultados del alprostadilo intrauretral con el intracavernoso. Los efectos secundarios más frecuentes son la hipotensión y el dolor de pene (Wespes E, 2010). Está comercializado en algunos países de Europa y en EEUU, no está comercializado en España.
  

Tratamiento de tercera línea

• Prótesis de pene. Recurso terapéutico para los pacientes en los que los que han fracasado las medidas anteriores. Existen dos tipos de prótesis, una de ellas es hinchable (se utiliza en el 95% de los casos) y la otra está realizada con material maleable. Es un procedimiento invasivo, irreversible y con complicaciones como son la infección, la perforación del glande y los fallos mecánicos. La implantación de prótesis tiene una tasa alta de satisfacción (70-87%) como opción de tratamiento en los casos indicados (Wespes E, 2010).

Terapias alternativas

Hay estudios que sugieren la eficacia del ginseng rojo para el tratamiento de la DE en dosis de 600 a 1.000 mg tres veces día. El número y la calidad de los ensayos clínicos disponibles no permite llegar a conclusiones firmes (Jang DJ, 2008).

Algoritmo de manejo

Algoritmo de manejo de la disfunción eréctil

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Autores

		Cristina Viana Zulaica	Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
		Venancio Chantada Abal	Especialista en Urología (2)

(1) Servicio de Atención Primaria de Elviña-Mesoiro. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España. (2) Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. Servizo Galego de Saúde. A Coruña. España.