Angina Inestable

¿De qué hablamos?

Entendemos por angina de pecho, o angor, un dolor torácico, generalmente retrosternal, que puede ser descrito como opresivo, quemazón o simplemente una leve pesadez, y que está motivado por la isquemia del miocardio. Este dolor o molestia puede irradiar o presentarse únicamente en el cuello, mandíbula, hombros, brazos, antebrazos, manos, espalda o epigastrio. Rara vez se presenta por encima de la mandíbula o debajo del epigastrio. La isquemia miocárdica se presenta en ocasiones con síntomas distintos de la angina como disnea, debilidad, fatiga o eructos. Estos síntomas son “equivalentes anginosos” y suelen ser mas frecuentes en personas ancianas.

La situación en que se presenta la angina inestable no parece relacionada con un mayor trabajo cardíaco. Es decir, la isquemia miocárdica no parece justificarse por un mayor consumo miocárdico de oxígeno y, por lo tanto, la causa es una disminución aguda del flujo sanguíneo coronario. Clásicamente se denomina angina inestable a la que se presenta en las siguientes circunstancias:

1. Angina de reposo: ocurre en reposo o con un mínimo esfuerzo.
2. Angina de comienzo reciente: inicio de los síntomas en el último mes, en un paciente previamente asintomático, y de aparición con esfuerzos mínimos.
3. Angina progresiva: En un paciente con angina estable previa, los síntomas se presentan con esfuerzos menores, son cada vez mas frecuentes o su duración es más prolongada.

La presentación clínica de la angina inestable puede ser idéntica a la de un infarto agudo de miocardio (IAM), la diferencia es conceptual: si hay necrosis miocárdica hablamos de infarto agudo de miocardio. Los datos que podemos obtener de la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma, con frecuencia no permiten diferenciar entre angina inestable e infarto agudo de miocardio.  La elevación de marcadores de daño miocárdico como la creatínfosfoquinasa (CPK) o la troponina T o I, identifican una necrosis miocárdica y, por lo tanto un IAM. Es por este motivo que actualmente tanto la angina inestable como el IAM se agrupan bajo el término de síndrome coronario agudo. Según la presentación electrocardiográfica, el síndrome coronario agudo (SCA) se divide en SCA con elevación del segmento ST (frecuentemente evoluciona a un infarto con onda Q) y SCA sin elevación del segmento ST, que incluye a la angina inestable y la mayor parte de los casos de IAM sin onda Q. Esta terminología es la que actualmente se utiliza porque tiene la ventaja de clasificar el cuadro clínico del paciente a partir de datos clínicos y electrocardiográficos que pueden obtenerse de modo rápido y sencillo.

La gravedad de la AI es distinta entre distintas poblaciones de pacientes con angina inestable. La clasificación mas utilizada es la de Braunwald:¹

1. Según la severidad de la angina:

   1. Angina de reciente comienzo o progresiva. En los últimos 2 meses. No síntomas en reposo.

   2. Angina en reposo en el último mes pero no en las últimas 48 horas.

   3. Angina de reposo en las últimas 48 horas.

2. Según las circunstancias de presentación:

   1. Angina secundaria: Presencia de un factor extracoronario que precipita o agrava la isquemia miocárdica: anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión, hipoxemia por insuficiencia respiratoria.

   2. Angina primaria.

   3. Angina post-infarto: IAM en las 2 últimas semanas.

3. Según la intensidad del tratamiento previo a la angina

   1. Tratamiento ausente o mínimo

   2. Tratamiento típico de angina estable: betabloqueantes, calcioantagonistas o nitratos a dosis convencionales.

   3. Tratamiento máximo: Dosis máximas de fármacos antianginosos, incluyendo nitratos intravenosos.

Un paciente con angina de reposo hace 1 hora, sin ninguna otra enfermedad y sin tratamiento previo seria un tipo IIIB1. Esta clasificación continúa vigente a pesar de su antigüedad porque, además de su simplicidad, ha mostrado tener valor predictivo con respecto al pronóstico.