La decisión de administrar AAS y estatinas en pacientes con DM tipo 2 sin antecedentes de cardiopatía isquémica debe tomarse teniendo en cuenta su riesgo cardiovascular y la existencia o no de algunos factores que suponen mayor riesgo

Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta.

Pregunta: En los pacientes diabéticos tipo 2 sin antecedentes de cardiopatía isquémica, ¿el uso de estatinas y ácido acetilsalicílico (AAS) es adecuado como prevención primaria?

Paciente	Intervención/comparación	Resultados
Paciente con diabetes tipo 2 sin cardiopatía isquémica	Administración de AAS y estatinas vs No tratamiento	- Eventos cardiovasculares - Efectos secundarios

Tipo de estudio más apropiado: RS de ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica.

Fuentes de información utilizadas

Fuente de información	Consultadas en esta pregunta	Referencias clave que fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica	SI	SI
Clinical Evidence	NO	NO
Trip Database	NO	NO
MBE Guipúzcoa	NO	NO
UpTodate	NO	NO
Cochrane Library	NO	NO
Evidence Based Review	NO	NO
Medline, Embase e IM	NO	NO
Google	SI	SI

Resumen de la evidencia

La decisión de tratar con AAS y estatinas a los pacientes con diabetes mellitus (DM) de tipo 2 sin antecedentes de cardiopatía isquémica debe ser tomada valorando el riesgo de estos pacientes para padecer un evento cardiovascular.

La Guía de Práctica clínica sobre diabetes tipo 2, publicada en 2008 por el Ministerio de Sanidad y Consumo, aconseja, previo a la toma de decisiones, calcular el riesgo cardiovascular (RCV) mediante la ecuación de REGICOR y recomiendan el tratamiento con estatinas en aquellos pacientes con DM tipo 2 que presentan un RCV ≥10% según la ecuación de REGICOR y proponen considerar el tratamiento con AAS en el mismo grupo de pacientes. Para los pacientes con diabetes tipo 2 de 15 años de evolución, especialmente si son mujeres, señalaban que se podía considerar el tratamiento con estatinas y AAS por su mayor riesgo ¹. Sin embargo, los autores de la guía en noviembre de 2010 aportan una nota de actualización, disponible en una revisión de la guía a la que pueden acceder los profesionales de Osakidetza, en la que basándose en dos estudios publicados con posterioridad en la que estiman que el RCV de los pacientes diabéticos tipo 2 es considerablemente menor que en aquellos pacientes que hayan padecido un evento cardiovascular, incluso en aquellos casos en los que previamente se había estimado un riesgo casi equivalente (mujeres con diabetes de 15 años o más de evolución). Los estudios citados son dos:

• El primero de ellos es una revisión sistemática sobre 13 estudios de cohortes ya incluidos en la guía y consideran que el riesgo de padecer un IAM en los pacientes diabéticos sin antecedentes de IAM es un 43% inferior al de aquellos con cardiopatía isquémica previa ².



• El segundo trabajo es un estudio prospectivo realizado en nuestro medio que engloba a un amplio número de pacientes y que compara a un grupo de pacientes con diabetes tipo 2 sin IAM previo con otro grupo de pacientes con IAM. El riesgo de padecer un IAM fue un 67% inferior en los pacientes con diabetes. Todos los eventos cardiovasculares observados fueron menos frecuentes en la diabetes, incluso en los subgrupos con más riesgo (mayor tiempo de evolución de la diabetes, mayores niveles basales de Hb A1c), del mismo modo la morbimortalidad cardiovascular no fue superior en las mujeres ³.

En la misma nota de actualización citan 5 estudios publicados con posterioridad a la guía que evalúan la eficacia del AAS en la población diabética: los tres primeros son ensayos clínicos y el cuarto es una revisión sistemática; según los datos que aportan AAS no fue eficaz para reducir los eventos cardiovasculares en los diabéticos sin cardiopatía isquémica ^4-7. El quinto trabajo valora una intervención multifactorial en la que se incluía AAS a dosis bajas y resultó muy eficaz para disminuir estos eventos, por lo que recomiendan su uso en pacientes diabéticos con microalbuminuria, dentro de una intervención multifactorial ⁸.

Con todo lo expuesto, en su actualización, en cuanto al RCV consideran que en los pacientes con diabetes sin antecedentes previos es en torno a un 50% menor que en los que han padecido un IAM, recomiendan utilizar las tablas de REGICOR para su estimación de forma general, y NO se recomienda el uso de estas tablas para tomar decisiones de tratamiento en caso de: enfermedad cardiovascular, microalbuminuria o dislipemias genéticas. Asimismo, consideran necesario tener en cuenta la existencia de antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. En cuanto al tratamiento recomiendan: administrar estatinas en pacientes con riesgo coronario ≥10% según la tabla REGICOR, en prevención secundaria, en pacientes con microalbuminuria y en pacientes con antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz, y administrar AAS en prevención secundaria y valorar su uso en prevención primaria en algunos pacientes de muy alto riesgo, como son aquellos con microalbuminuria y los que tienen antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz, teniendo en cuenta el balance entre beneficios y riesgos.

Por otra parte la RedGEDAPS en un documento de posicionamiento frente al uso de AAS en los pacientes diabéticos sin antecedentes de cardiopatía isquémica publicado en 2010, basado en varios estudios entre los que se encuentran la mayoría de los ya citados, concluye señalando que con los datos actuales no hay ninguna evidencia que justifique la prescripción de AAS en los pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular conocida ⁹.

Respuesta

El tratamiento con estatinas y AAS en pacientes con DM tipo 2 que no tengan antecedentes de cardiopatía isquémica no debe ser generalizado: En general se debe calcular el RCV de estos pacientes mediante la escala de REGICOR y tener en cuenta además otros factores, como la microalbuminuria o antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz. No se deben utilizar estas tablas para tomar decisiones de tratamiento en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular, microalbuminuria o dislipemias genéticas. Es necesario tener en cuenta también la existencia de antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz. En prevención primaria se considera adecuado el tratamiento con estatinas en aquellos pacientes con un RCV ≥10%, con microalbuminuria o con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz. La administración de AAS en pacientes diabéticos sin cardiopatía isquémica no se recomienda de forma general. Se puede valorar su administración en pacientes con muy alto riesgo, como son los pacientes con microalbuminuria o los que tengan antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz.

Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta

Tipo de estudio	Grado	Estudio
Revisión sistemática	1	0
Ensayo clínico	2	0
Cohortes, Casos-control	3	0
Consenso, Opinión experto	4	0
Guías	G	2

Autores:
Idoia Alcorta: idoia.alcortamichelena@osakidetza.net
Mª Luisa Gonzalez: marialuisa.gonzalezdelgado@osakidetza.net

Las autoras de esta respuesta declaran la ausencia de conflictos de interés en relación con la realización del presente trabajo.

Fecha de elaboración: 25 abril 2011

Bibliografía

1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08. [Acceso 23-03-11]. Disponible en: http://portal.guiasalud.es Entrar
2. Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2009 Feb;26(2):142-8.
3. Cano JF, Baena-Diez JM, Franch J, Vila J, Tello S, Sala J, et al. Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetic compared with nondiabetic first acute myocardial infarction patients: a population-based cohort study in southern Europe. Diabetes Care 2010 Sep;33(9):2004-9.
4. Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R et al. The Prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ. 2008;337:a1840-a1890.
5. Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, Doi N, et al. Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial Investigators. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2134-41.
6. PradhanAD, Cook NR, Manson JE, Ridker PM, Buring JE. A randomized trial of low-dose aspirin in the prevention of clinical type 2 diabetes in wome. Diabetes Care. 2009 Jan; 32(1):3-8.
7. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, Nicolucci A. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b4531.
8. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J med. 2008;385(6):580-91.
9. ¿Debe recibir tratamiento con aspirina el paciente con diabetes mellitus sin enfermedad cardiovascular conocida? Posicionamientos RedGEDAPS, 2010. Disponible en: http://www.redgdps.org/ Entrar