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El tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática en la mujer no embarazada y que no vaya a someterse a procedimientos ginecológicos invasivos no es concluyente, aunque, en general, no se recomienda

Fecha de elaboración: 05/03/2010


Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: ¿Tratar empíricamente con clindamicina tópica la cervicitis encontrada en una citología de rutina o no tratar?

Pregunta formato PICO:
Paciente Intervención/Comparación Resultados
Mujer de 35 años diagnosticada de
cervicitis en una citología de rutina.
Tratamiento empírico con
Clindamicina vaginal
vs
No tratar.
- Resolución.
- Complicaciones.
- Negativización de cultivo.
Tipo de estudio más apropiado: 1.-ECA, RS.
Fuentes de información utilizadas
Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave
que fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica SI SI
Clinical Evidence SI NO
Trip Database SI SI
MBE Guipúzcoa NO
UpTodate SI SI
Cochrane Library NO
Evidence Based Review NO
Medline, Embase e IM NO
Dynamed SI SI
Resumen de la evidencia:
La muestra de una citología cervical puede informarse con hallazgos no neoplásicos, tales como infección o inflamación. La mayoría de pacientes que presentan únicamente cambios reactivos inflamatorios, no tienen en la prueba de su citología cervical un organismo identificado. Cuando se sospecha o identifica la presencia de un agente infeccioso, debe evaluarse la presencia de síntomas en la paciente e indicar tratamiento antibiótico en el caso de infección sintomática (1). El término cervicitis hace referencia a la inflamación del cuello de útero, afectando primariamente al endocervix aunque también puede provocar cambios en el epitelio escamoso del ectocervix. En un alto porcentaje de los casos la etiología es desconocida. Cuando se identifica la causa, Chlamydia trachomatis y Gonococo son las mas comunes. Otros agentes causales infecciosos son: Mycoplasma genital, Herpes simple,Trichomona vaginalis, Streptococo y la Vaginosis Bacteriana (VB) (2). La cervicitis puede ser también de origen no infeccioso: secundaria a traumatismo local, irritación química, radioterapia, enfermedad inflamatoria sistémica, etc (2). Entendemos que la formulación de la pregunta se refiera probablemente a la VB. La VB es el nombre dado a una enfermedad vaginal que se manifiesta como flora vaginal anormal, algunas veces en combinación con leucorrea fétida. Este síndrome ha sido asociado con la ausencia de lactobacilos e incremento de la concentración de gérmenes anaerobios tales como la Gardnerella vaginalis, entre otros. La VB es una causa muy frecuente de vaginitis tanto sintomática como asintomática en las mujeres en edad fértil (3,4,5,6,7). En general no se considera una infección de transmisión sexual; sin embargo la prevalencia es mayor entre las mujeres sexualmente activas que en las que no lo son (5). La mayoría de las pacientes (más del 50%) son asintomáticas (3,4,5,7), y se diagnostican en una exploración o citología de rutina (7). Aunque generalmente es una infección leve que se resuelve espontáneamente en un 33% de mujeres no embarazadas y en un 50% de las embarazadas (3), algunos estudios la han relacionado con complicaciones como endometritis y enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) trás maniobras invasivas ginecológicas, así como con complicaciones obstétricas como abortos espontáneos tardíos, rotura prematura de las membranas y parto prematuro. Por otra parte la VB se considera factor de riesgo para la adquisición del virus HIV (3,6), y otras ETS (3). En relación al tratamiento, todas las fuentes consultadas (3-8), recomiendan el tratamiento de la VB en mujeres sintomáticas . El tratamiento de las asintomáticas es más controvertido: Up To date (3), plantea no tratar los casos asintomáticos excepto las que van a ser sometidas a maniobras invasivas ginecológicas, en base a los hallazgos de un ECA de pequeño tamaño cuyos resultados no fueron concluyentes y sin embargo hubo mayor sobreinfección por hongos entre las mujeres tratadas. Una GPC (5), y otras fuentes (4), recogen una recomendación en ese mismo sentido. La aparición de la pandemia del VIH y el reconocimiento de que las enfermedades genitales ulcerativas y no ulcerativas interactúan y se refuerzan entre sí ha hecho que varios autores planteen el tratamiento en todos los casos con el objetivo de disminuir la susceptibilidad de las mujeres para la adquisición del HIV (3,6,7). En cuanto a los fármacos, el metronidazol y clindamicina (oral y vaginal) son eficaces para la resolución de síntomas de la VB (3-5,7,8). Recientemente se ha publicado una revisión Cochrane (6) que evalúa los efectos de los agentes antimicrobianos sobre la VB en mujeres no embarazadas. Se revisan 24 ensayos que implican 4.422 mujeres, la mayoria de ellas sintomáticas. Entre los fármacos analizados están la clindamicina oral, gel, óvulo y oral así como metronidazol oral y gel, el tinidazol y los lactobacilos. Tanto la clindamicina (en crema al 2% durante 7 días, óvulos 100 mg durante 3 días y comprimidos) como el metronidazol oral son efectivos, frente a placebo, para eliminar los síntomas de la vaginosis bacteriana. No se encontraron diferencias entre los regímenes de clindamicina gel al 2% /día durante 7 días y óvulo 100 mg/día durante 3 días. El metronidazol provoca efectos adversos como náuseas y sabor metálico. No existen pruebas de que alguno de los dos antibióticos provoque candidiasis vaginal si se administra durante siete días, ni de que la clindamicina provoque diarrea si se administra durante cinco días. Ambos tienen altas tasas de recurrencias. El único ensayo de esta revisión en mujeres asintomáticas no fue concluyente.
Respuesta
El tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomática en la mujer no embarazada y que no vaya a someterse a procedimientos ginecológicos invasivos no es concluyente; aunque, en general, no se recomienda. Grado: G
El tratamiento se puede plantear para disminuir la mayor susceptibilidad a la transmisión del VIH. Grado: 4
La clindamicina en presentación tópica tanto gel al 2% durante 7 días como óvulo 100 mg durante 3 días se ha mostrado efectiva y similar al metronidazol oral pero con menos efectos adversos. Grado: 1
Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
Tipo de estudio Grado Nº de estudios utilizados
Revisión sistemática 1 6
Ensayo clínico 0 0
Cohortes, casos-control 0 0
Consenso, opinión experto 0 0
Guías G 3-5,8
Autores: Eulali Mariñelarena Mañeru: eulalia.marinelarenamaneru@osakidetza.net
Ana Gorroñogoitia Iturbe: anaisabel.gorronogoitiaiturbe@osakidetza.net
Fecha de elaboración: 15 Enero 2010.

Bibliografía
  1. Holschneider CH, Crum CP. Cervical cytology: Interpretation of results. UpToDate. Wellesday Rose BD [accedido 15/12/2009].
  2. [Jeanne Marrazzo. Cervicitis. UpToDate . Wellesday Rose BD [accedido 15/12/2009].
  3. Jack D Sobel. Bacterial vaginosis. UpToDate. Wellesday Rose BD [accedido 15/12/2009].
  4. DynaMed Editorial Team. Bacterial vaginosis (BV). Last updated 2010 Jan 08. Available from DynaMed: http://www.ebscohost.com/dynamed [Accessed Jan 11, 2010].
  5. CKS (2007). Bacterial vaginosis. Clinical Knowledge Summaries. http://www.cks.nhs.uk/bacterial_vaginosis [Accedido: 11/01/2010]
  6. Oyinlola O Oduyebo, Rose I Anorlu, Folasade T Ogunsola. Efectos del tratamiento antimicrobiano sobre la vaginosis bacteriana en mujeres no embarazadas (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com . (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD006055. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  7. López XL, Martínez A, Blanco MA García P, López A. Fisterrae. Vaginosis bacteriana. [Internet] 2009. [Accedido: 15/12/2009]. Disponible en: http://www.fisterra.com/fisterrae/
  8. BASHH (2009). United Kingdom national guideline on the management of sexually transmitted infection and related conditions in children and young people (2009). British Association for Sexual Health and HIV. www.bashh.org [Accedido 11/01/2010]
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