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Conducta a seguir en las extracciones dentales en los pacientes que toman aspirina y clopidogrel como profilaxis secundaria de enfermedad cardiovascular


Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: En un paciente con cardiopatía isquémica y doble antiagregación con aspirina 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/d, ¿es necesario suspender uno, los dos o ninguno de dichos fármacos para una extracción dental?

Pregunta en formato PIO:
Paciente Intervención / Comparación Resultado
Paciente con cardiopatía isquémica en profilaxis con aspirina y clopidogrel Extracción con interrupción de aspirina y/o clopidogrel
Vs
No interrupción
-Hemorragias leves y severas
-Nuevos eventos isquémicos
Tipo de estudio más apropiado: Revisiones sistemáticas. Ensayos aleatorios controlados. Cohortes. Casos control. Series de casos.

Fuentes de información utilizadas:
Fuentes de Información Consultadas en esta pregunta Referencias clave que fundamentan la respuesta
Guías de Práctica Clínica SI NO
Clinical Evidence SI NO
Trip Database SI NO
MBE Guipúzcoa SI NO
Cochrane Library SI NO
Evidence Based Reviews NO NO
Uptodate SI SI 1
Medline, Embase e IME SI SI 2-6

Resumen de la evidencia: Existe gran variabilidad en las recomendaciones de los distintos odontólogos y médicos de otras especialidades acerca de la actitud a seguir en las extracciones dentales en los pacientes antiagregados. En caso de interrumpir el fármaco se suele recomendar la suspensión durante una semana, tanto para aspirina 1 como para clopidogrel 2. Los profesionales que tratan a estos pacientes tienen que tener en cuenta el riesgo y las complicaciones de un sangrado local frente la posibilidad de un nuevo evento isquémico cardiovascular. No hemos localizado ningún estudio en pacientes con doble antiagregación, ni con clopidogrel. Hemos localizado dos revisiones sistemáticas (RS) 3,4 en pacientes tratados con aspirina. La primera 3 analiza tanto el riesgo de eventos isquémicos cardiovasculares como de hemorragia. En cuanto al riesgo de hemorragia, incluye un ensayo clínico en cirugía dental (N=39) donde se produjo un aumento no significativo de la hemorragia local y ningún evento hemorrágico grave. Las hemorragias locales podían ser tratadas con medidas de hemostasia local. En su conjunto, basándose en 41 estudios con distintos tipos de cirugía (12 observacionales retrospectivos, 19 prospectivos y 10 ensayos clínicos), los autores concluyen que aspirina aumenta el riesgo de sangrado por un factor de 1,5 (1,0-2,5). A excepción de la cirugía intracraneal y transuretral, las hemorragias no suelen ser graves. En cuanto el riesgo de eventos isquémicos tras abandono de la aspirina, la revisión 3 incluye tres series retrospectivas de pacientes consecutivos que presentan eventos cardiovasculares (infarto, ACV o enfermedad vascular periférica). El 2,4%, 10,2% y 6,2% de los eventos cardiovasculares ocurrieron en pacientes que habían interrumpido el tratamiento con aspirina, respectivamente. La causa de la interrupción del tratamiento con aspirina fue la cirugía dental en el 15,1 % de los casos. El tiempo medio entre abandono del fármaco y el evento fue: 25,8 ± 18 días para la enfermedad vascular periférica, 8.5 ± 3,6 días para el evento coronario y 14,3 ± 11,3 días para los eventos cerebrovasculares (ACV). La segunda RS 4 realiza un metaanálisis de 6 estudios observacionales (50.279 pacientes), con heterogeneidad tanto en el diseño de los estudios como en el riesgo basal de los pacientes y analiza el riesgo de eventos coronarios asociado a discontinuar o no cumplir el tratamiento con aspirina frente a no discontinuar o cumplirlo. La discontinuación/no cumplimiento se asoció a un mayor riesgo de eventos coronarios, OR 3,14 (IC 95%:1,75-5,61). En pacientes con stents coronarios el riesgo se magnifica, OR 89,78 (IC 95%:29,9-269,6). Hemos localizado también un estudio de casos-control posterior a la revisión 5 en pacientes que reciben aspirina e ingresan por ACV. El abandono de la aspirina previo se observó en el 4,2% de los casos y en el 1,3 % de los controles; OR ajustada 3,4 (IC 95%:1.08-10.63). El tiempo medio entre abandono y evento fue de 9.5 ± 7 días. El balance beneficio-riesgo de la interrupción de los antiagregantes se muestra desfavorable. La información disponible se refiere fundamentalmente a aspirina, por lo que las recomendaciones para clopidogrel han de considerarse como extrapoladas de la evidencia para aspirina. En un consenso del año 2002, la asociación canadiense de odontólogos y cirujanos maxilofaciales canadienses 6 recomiendan no interrumpir el tratamiento con aspirina y en el caso de clopidogrel, remitir al paciente a un servicio de cirugía maxilofacial. En Reino Unido, el National Health Service recomienda no interrumpir el tratamiento antiagregante con aspirina, clopidogrel o dipiridamol en las extracciones dentales 7. En nuestro medio, las recomendaciones van en el mismo sentido 8.
Respuesta
La interrupción de los antiagregantes en prevención secundaria aumenta significativamente el riesgo de nuevos eventos isquémicos. El riesgo se magnifica cuando se trata de pacientes con stents coronarios.
Grado de Evidencia: 3
El aumento de sangrado local tras cirugía dental en pacientes antiagregados con aspirina puede controlarse con medidas de hemostasia local.
Grado de Evidencia: 3
Balance riesgo-beneficio: se desaconseja interrumpir el tratamiento con antiagregantes, ya que existe un aumento de riesgo de eventos isquémicos y las hemorragias asociadas al uso de antiagregantes pueden controlarse con medidas de hemostasia local.
Grado de Evidencia 3

Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
Tipo de Estudios Grado de Evidencia Número de Estudios Encontrados
Revisión Sistemática 1 2
Ensayo Aleatorio Controlado 2 0
Estudios de Cohortes o de caso-control. 3 1
Declaraciones de Consenso o de expertos 4 3
Guías de Práctica Clínica G 0
Evaluado por: Rafael Rotaeche. Arritxu Etxeberria. Mikel Moreno. Fecha de elaboración: Junio 2007.

Bibliografía

  1. Abrams CS. Platelet biology [monografía en Internet]. En: BD Rose, editor. UpToDate. Wellesley: UpToDate; 2007 [acceso 3/9/2007]. Disponible en: http://www.uptodate.com
  2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Plavix®. Ficha técnica [Internet]. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007 [acceso 3/9/2007]. Disponbible en : https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
  3. Burger W. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257(5):399-414 [PubMed]
  4. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate A, Fusaro M, Burzotta F, Testa L. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J. 2006 ;27(22):2667-74 [PubMed]
  5. Maulaz AB. Effect of discontinuing aspirin therapy on the risk of brain ischemic stroke. Arch Neurol 2005; 62(8):1217-1220 [PubMed] [Texto completo]
  6. Daniel NG, Goulet J, Bergeron M, Paquin R, Landry PE. Antiplatelet Drugs: Is There a Surgical Risk? J Can Dent Assoc 2002; 68(11):683–7 [PubMed]
  7. North West Medicines Information Centre , National Health Service, UK. Surgical management of the primary care dental patient on antiplatelet medication. Executive summary. 2004.
  8. ¿Debería interrumpirse el tratamiento con antiagregante plaquetario antes de una intervención dental? Bol Ter Andal. 2005; 21(6):23-4 [Texto completo]
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