Pregunta en formato PIO:

Paciente / problema / enfermedad	Intervención / Comparación	Variables de resultado
Adulto con hígado graso	Características clínicas, analíticas o histológicas	Evolución a cirrosis y fallo hepático. Mortalidad

Tipo de estudio más apropiado: 1º Revisión Sistemática 2º Estudios de cohortes

Fuentes de información utilizadas

Fuente de información	Consultadas en esta pregunta	Referencias clave que fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica	SI	SI(1, 2)
Clinical Evidence	SI	NO
Trip Database	SI	SI(1)
MBE Guipúzcoa	SI	NO
UpTodate	SI	SI (1)
Cochrane Library	SI	NO
Evidence Based Review	SI	NO
Medline,Embase e IM	SI	SI (3-5)

Resumen de la evidencia
El hígado graso no alcohólico (NAFLD) representa un espectro de entidades caracterizadas por esteatosis hepática predominantemente macrovascular en individuos con consumo de alcohol <20g/d (1;2). El diagnóstico de NAFLD requiere la exclusión de otras patologías que cursan con esteatosis como enfermedades virales, autoinmunes y metabólicas. La obesidad, diabetes tipo 2 y hipertrigliceridemia se asocian con frecuencia a esta enfermedad. (1;2)
Los datos sobre la historia natural de esta enfermedad son limitados aunque se admite que hay distintos estadios que indican progresión de la enfermedad (1) como hígado graso, esteatohepatitis (NASH), esteatohepatitis con fibrosis y cirrosis y que son los principales determinantes del pronóstico de la enfermedad. Individuos con infiltrados grasos tienen el mejor pronóstico, siguiendo un curso benigno, mientras que la esteatohepatitis con fibrosis estaría asociada a un peor pronóstico.
Angulo et al (4) en una cohorte de 144 individuos con elevación de transaminasas durante 3 meses y diagnóstico de NASH señalan que la edad, obesidad, diabetes y el índice AST/ALT ayudaría a identificar aquellos pacientes con un peor pronóstico.
En una cohorte danesa (5) de 109 individuos con NAFLD(81% obesos), <1% de los pacientes desarrollaron cirrosis y murieron por enfermedad hepática tras un seguimiento de 23 años, sin observarse diferencias en cuanto a mortalidad global con población general danesa.
La mayoría de los estudios son retrospectivos y realizados en poblaciones muy seleccionadas.
Otro estudio publicado recientemente realizado en población general y en el que se reclutan a 435 individuos, con diagnóstico de NAFLD por técnicas de imagen y en 65 por biopsia se concluye que la mortalidad es mayor (SMR:1.34,IC95%:1.003-1.76) que en población general y está asociadad a la edad, mal control de la glucemia y a la cirrosis. Sin embargo, al comparar los individuos biopsiados con los no biopsiados los primeros tenían una menor supervivencia y una mayor probabilidad de estar sintomáticos, diabetes y estadio más avanzado de enfermedad (3)
Por otro lado recomendaciones como la reducción de peso (6) o el control de la hemoglobina glucosilada (1)para el tratamiento del NAFLD están basadas en limitada evidencia.
Por tanto, el pronóstico de la NAFLD requiere valorar el estadio de la enfermedad que únicamente puede hacerse mediante biopsia hepática (1). La decisión para realizar una biopsia debe ponderar el riesgo de la misma y el impacto de la información de la misma para el manejo posterior.
Ya que la diabetes o intolerancia hidrocarbonada y la edad parecen ser factores de peor pronóstico serían necesarios estudios realizados en nuestro medio con el objeto de identificar a aquellos individuos con mayor riesgo a fin de seleccionar mejor a los candidatos a biopsia hepática.

Respuesta

El pronóstico de la enfermedad depende del estadio de la enfermedad que únicamente puede realizarse mediante biopsia (nivel de evidencia G). La edad, diabetes/intolerancia hidrocarbonada, la esteatohepatitis con fibrosis en la biopsia y la cirrosis están asociados a un peor pronóstico del hígado graso (nivel de evidencia 3) La decisión de realizar biopsia hepática para establecer el estadio de la enfermedad debe ponderar el riesgo de la biopsia y la importancia de la información para el manejo posterior (nivel de evidencia G).

Clasificación de la evidencia* utilizada para elaborar la respuesta

Grado	Estudio
*1: Revisión sistemática.	1
2: Ensayo clínico.	0
3: Cohortes, Casos-control.	3
4: Consenso, Opinión experto.	0
G: Guías	2

Autores: Itziar Perez Irazusta. Unidad docente de Medicina de familia de Guipúzcoa; Rafa Rotaeche. Centro de Salud de Alza.
E-mail: iperez@chdo.osakidetza.net, rrotaechec@terra.es

1. American Gastroenterological Association medical position statement: nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 123(5):1702-1704 [Medline] [NGC] [Texto completo]
   
2. Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology 2003; 37(5):1202-1219. [Medline]
   
3. Adams LA, Lymp JF, St Sauver J, Sanderson SO, Lindor KD, Feldstein A et al. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study. Gastroenterology 2005; 129(1):113-121.[Medline]
   
4. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999; 30(6):1356-1362.[Medline]
   
5. Dam-Larsen S, Franzmann M, Andersen IB, Christoffersen P, Jensen LB, Sorensen TI et al. Long term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death. Gut 2004; 53(5):750-755. [Medline] [Texto completo]
   
6. Wang RT, Koretz RL, Yee HF, Jr. Is weight reduction an effective therapy for nonalcoholic fatty liver? A systematic review. Am J Med 2003; 115(7):554-559.[Medline]