Pregunta en formato PIO:

Paciente	Intervención / Comparación	Resultado
Enfermedad de Graves tratada con Carbimazole.	Yodo radioactivo vs tiroidectomía	Complicaciones a corto y largo plazo

Tipo de estudio más apropiado: 1º Revisión Sistemática 2º Ensayo Clínico

Fuentes de información utilizadas

Fuente de información	Consultadas en esta pregunta	Referencias clave que fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica	SI	SI [2,3]
Clinical Evidence	SI	NO
Trip Database	SI	SI [3]
MBE Guipúzcoa	SI	SI
UpTodate	SI	SI [1]
Cochrane Library	SI	SI [4,5]
Evidence Based Review	SI	NO
Medline,Embase e IM	SI	SI

Resumen de la evidencia
Los tratamientos utilizados para el hipertiroidismo son 3: fármacos antitiroideos, ablación tiroidea con I-131 y la cirugía [1,2,3,4,5].
La tasa de recidivas tras el tratamiento con antitiroideos oscila entre el 35 y el 58% y no tiene sentido prolongar su administración durante más de 12-18 meses [11]. En este caso y una vez descartado los fármacos antitiroideos, la decisión de utilizar el tratamiento con I-131 o la cirugía para el tratamiento del hipertiroidismo va a depender de múltiples factores. En un meta-análisis, la eficacia de la tiroidectomía resultó ser de un 92% [10]. El I-131 es el preferido en EEUU, siendo elegido por el 69% de los especialistas, frente a un 22% en Europa y un 11% en Asia [1].
Los pacientes parecen encontrarse igualmente satisfechos con cualquiera de los 3 tratamientos [4,5] y las tasas de recidiva a los 2 años son claramente superiores para el tratamiento con fármacos antitiroideos (35%-58%) frente a el I-131 (21%) o la tiroidectomía (3%-8%) [5].
Teniendo en cuenta esto, las indicaciones que aparecen recogidas [1,3] para elegir la cirugía (tiroidectomía subtotal) son las siguientes: la no tolerancia o el rechazo a los otros tratamientos; la sospecha o certeza de carcinoma y el nódulo solitario; infancia y adolescencia; contraindicaciones para el I-131 o los fármacos antitiroideos (p.e. embarazo o lactancia); la existencia de bocios grandes o con sintomatología compresiva.
Sus efectos secundarios más frecuentes son: 1) los derivados de la técnica quirúrgica como la parálisis del nervio recurrente y el hipoparatiroidismo y 2) el hipotiroidismo, considerado preferible frente al hipertiroidismo residual por poder ser bien compensado con tratamiento sustitutivo. La frecuencia con la que aparecen serán variables según la experiencia de los equipos quirúrgicos [2,3,10].
Las complicaciones en el uso del I-131 aparecen ampliamente descritas en un documento elaborado para responder a una pregunta similar a la presente [Acceder]. Las conclusiones seria las siguientes: el tratamiento con I-131 no modifica sustancialmente la mortalidad. Puede aumentar el riesgo relativo de varios cánceres (tiroides, intestino delgado) pero el aumento en términos absolutos es pequeño. Su efecto secundario más frecuente es el hipotiroidismo. Aunque son contradictorios, parece haber más datos en el sentido de que puede provocar o empeorar la oftalmopatía de la enfermedad de Graves. Puede provocar tiroiditis por radiación y complicaciones en el embarazo. Con todo, se considera que I-131 es un tratamiento seguro del hipertiroidismo. [7,8,9]

Respuesta

La recidiva del hipertiroidismo tras el tratamiento con antitiroideos es frecuente y no tiene sentido prolongar su administración durante más de 12-18 meses (nivel de evidencia 1). Tanto la tiroidectomía como el I-131 son eficaces (niveles de evidencia 1 y 2 respectivamente) y seguros (nivel de evidencia 3) . La elección de una u otro se realizará teniendo en cuenta los tratamientos previos, condicionantes de salud, edad y embarazo, las preferencias de los pacientes y la experiencia de los especialistas (nivel de evidencia G). La satisfacción de los pacientes es similar con cualquiera de los tratamientos indicados (nivel de evidencia 2). Las tasas de recidivas a los 2 años son superiores con el I-131 (21%) que con el tratamiento quirúrgico (3-8%) (nivel de evidencia 2).

Clasificación de la evidencia* utilizada para elaborar la respuesta

Grado	Estudio
*1: Revisión sistemática.	2
2: Ensayo clínico.	2
3: Cohortes,Casos-control.	4
4: Consenso,Opinión experto.	1
G: Guías	2

Autores: Idoia Alcorta, Juan José Sagarzazu, Ana Gómez
E-mail: paciztieta@apge.osakidetza.net, jjsagarzazu@hotmail.com, anagomez@apgo.osakidetza.net
Fecha: Agosto 2005

1. Douglas S. Ross MD. Treatment of Graves´ hyperthyroidism. [Internet] Uptodate 2005. [Acceso 20-08-05]. Disponible en: http://www.uptodate.com
2. Alvarez p., Isidro M.L., Cordido F. Hipertiroidismo. [Inyrtnry]. Fisterra.com, Guías Clínicas Fisterra; 2004. [Acceso 21-08-05] Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/hipertiroidismo.asp
3. AACE Thyroid Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Internet]. 2002 [ Acceso 19-08-05] [NGC] [Texto completo]
   
4. Ljunggren JG, Törring O, Wallin G, Taube A, Tallstedt L, Hamberger B, Lundell G. Quality of life aspects and costs in treatment of Graves´ hyperthyroidism with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine: results from a prospective, randomized study. Thyroid 1998: 8 (8): 653-9. [Medline]
   
5. Torring O, Tallstedt L, Wallin G, Lundell G, Ljunggren JG, Taube A, Saaf M, Hamberger B . Graves´ hyperthyroidism: Treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine - A prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 1996. 81(8): 2986-2993 [ Medline]
   
6. Franklyn JA, Sheppard MC, Maisonneuve P. Thyroid function and mortality in patients treated for hyperthyroidism. JAMA. 2005 Jul 6;294(1):71-80. [Medline]
   
7. Singer RB. Long-term comparative cancer mortality after use of radio-iodine in the treatment of hyperthyroidism, a fully reported multicenter study. J Insur Med. 2001;33(2):138-42. [Medline]
   
8. Hall P, Lundell G, Holm LE. Mortality in patients treated for hyperthyroidism with iodine-131. Acta Endocrinol (Copenh). 1993 Mar;128(3):230-4. [Medline]
   
9. Holm LE, Hall P, Wiklund K, Lundell G, Berg G, Bjelkengren G et al. Cancer risk after iodine-131 therapy for hyperthyroidism. J Natl Cancer Inst. 1991 Aug 7;83(15):1072-7. [Medline]
   
10. Palit TK, Miller CC, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves´ disease: A meta-analysis. J Surg Res 2000;90(2):161-5. [Medline]
    
11. Abraham P, Avenell A, Watson WA, Park CM, Bevan JS. Fármacos antitiroideos para el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad de Graves (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Medline] [Resumen] [Texto completo en español. Biblioteca Cochrane]