Capítulo VII.- Manual de Vacunaciones |
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- Las vacunas antigripales disponibles se obtienen a partir de cultivos de huevos embrionados, son trivalentes frente a los subtipos de virus A (H1N1 y H3N2) y frente al virus B. La composición exacta es recomendada anualmente por la OMS. >>>
- La pauta de vacunación consiste en una dosis anual (2 en <9 años la primera vez que se vacunan). >>>
- La respuesta inmune y la efectividad vacunal depende de la edad y del estado inmunitario del vacunado. Reduce el riesgo de ingreso hospitalario asociado a la gripe en un 50-60% y el riesgo de muerte asociada en el 80% en los >65 años. >>>
- De forma genérica se recomienda la vacunación en todos los >65 años, y en todos los pacientes, de cualquier edad con patologías crónicas, inmunodeficiencias, endocrinopatías, embarazadas en el 2º y 3er trimestre de embarazo y trabajadores de centros que atienden o cuidan a pacientes de los grupos citados anteriormente. >>>
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Características de la vacuna
Composición: Todas las vacunas disponibles se obtienen a partir de cultivos de huevos embrionados. Son vacunas inactivadas con formol o betapropiolactona y todas son trivalentes conteniendo 15 µg de dos subtipos del serotipo A (H1N1 y H3N2) y 15 µg de una cepa del serotipo B. La composición exacta de las vacunas que se utilizan cada año es recomendada por la OMS sobre la base de la información disponible acerca de la prevalencia de aislamientos de cepas concretas que circulan en todo el mundo.
Cada producto comercial presenta excipientes diferentes: Algunas contienen trazas de antibióticos como la neomicina o la polimixina y algunas contienen también tiomersal como conservante. Se presentan en viales de 0,5 ml con o sin jeringa precargada.
En la actualidad existen varios tipos de vacunas:
- Vacunas de virus enteros: Inflexal® del laboratorio Berna y Vacuna antigripal entera® del laboratorio Leti.
- Vacunas de virus fraccionados: obtenidas mediante la ruptura del lípido de la membrana: Fluarix® del laboratorio Glaxo Smith Kline, Gripavac® y Vacuna antigripal Pasteur® del laboratorio Aventis Pasteur MSD y Mutagrip® del laboratorio Aventis Pharma,
- Vacunas de subunidades: contienen los antígenos de superficie Hemaglutinima y Neuraminidasa: Chiroflu® del laboratorio Esteve, e Imuvac® del laboratorio Solvay Pharma.
- Vacunas adyuvadas: son vacunas de subunidades con MF59C.1 (escualeno) como adyuvante: Chiromas® del laboratorio Esteve.
- Vacunas de virosomas: son también vacunas de subunidades envueltas en un virosoma: Inflexal Berna V® del laboratorio Berna.
Conservación: Como todas las vacunas debe ser conservada entre 2º C y 8º C. No puede ser congelada.
Pautas y vía de administración
Se administra una dosis de 0,5 ml de forma anual con la vacuna específica para cada año.
Los niños menores de 9 años deben recibir 2 dosis de vacuna antigripal con un intervalo de un mes entre ellas en el caso de que la reciban por primera vez en su vida, o de que no presenten evidencia clara de haber padecido previamente la enfermedad. Los niños menores de tres años, deberán recibir 0,25 ml, es decir la mitad de la dosis de adulto. En adultos, la aplicación de una segunda dosis durante la misma temporada no ha demostrado un aumento significativo de la respuesta de anticuerpos ni una mayor protección clínica, sea cual fuere su estado vacunal previo.
Se administra preferentemente por vía intramuscular, aunque puede utilizarse la vía subcutánea profunda (evitarla en niños). En adultos y niños mayores de 1 ó 2 años el lugar de elección es la zona deltoidea del brazo. En lactantes y niños pequeños es preferible la cara antero-lateral del muslo.
Inmunogenicidad, efectividad y tolerancia/reactogenicidad
Inmunogenicidad
Tras la vacunación, la mayoría de los niños y adultos
jóvenes desarrollan elevados títulos de anticuerpos que protegen contra
la infección por cepas similares a las incluidas en la vacuna. Los ancianos
y las personas con enfermedades crónicas pueden desarrollar títulos más
bajos por lo que pueden permanecer susceptibles a la infección del tracto
respiratorio superior. Sin embargo, incluso entre estas personas la vacuna
puede ser eficaz en la prevención de las complicaciones secundarias y
en la reducción del riesgo de hospitalización y de muerte.
Efectividad
La efectividad de la vacuna depende de la edad y de la
inmunocompetencia del huésped, y también del grado de similitud entre
las cepas de los virus incluidos en las vacunas y de los virus que estén
en circulación.
La vacuna previene la enfermedad en aproximadamente un
70-90% de las personas menores de 65 años sanas. Un ensayo clínico randomizado
realizado entre personas de 60 o más años no institucionalizadas demostró
una efectividad vacunal del 58% contra la infección respiratoria por influenza
pero indicó que ésta puede ser inferior en personas de 70 o más años.
En el anciano, parece que la vacunación también está relacionada con reducciones
en el riesgo de hospitalización por enfermedad cardiaca, cerebrovascular
y neumonía, así como a una disminución del riesgo de muerte por todas
las causas durante las estaciones de la gripe.
Entre las personas de mayor edad y no institucionalizadas
la vacuna tiene una eficacia del 30-70% para prevenir la hospitalización
por gripe o neumonía. Entre las personas mayores institucionalizadas la
vacuna tiene una efectividad del 50-60% para prevenir la hospitalización
o la neumonía y un 80% para prevenir la muerte, aunque la efectividad
para prevenir la enfermedad oscila entre un 30-40%.
Tolerancia/reactogenicidad
Dado que la vacuna antigripal no contiene virus vivos,
no puede ocasionar la gripe. Cualquier enfermedad respiratoria que acontezca
inmediatamente después de la vacunación representa una infección coincidente
inadvertida y no relacionada con la vacunación.
Dado que la vacuna antigripal no contiene virus vivos,
no puede ocasionar la gripe. Cualquier enfermedad respiratoria que acontezca
inmediatamente después de la vacunación representa una infección coincidente
inadvertida y no relacionada con la vacunación.
El efecto secundario más frecuente es la reacción local
(dolor, eritema, induración), que dura menos de 48 horas, en el lugar
de la inyección. Este efecto se presenta en un 10-64% de los vacunados.
Estas reacciones locales generalmente son leves y raramente interfieren
con las actividades rutinarias.
Con menor frecuencia pueden ocurrir dos tipos de reacciones
sistémicas:
- Fiebre, malestar, mialgias y otros síntomas sistémicos, que se inician
a las 6-12 horas tras la vacunación, y persisten 1-2 días. Afectan
más frecuentemente a las personas que no estuvieran expuestas anteriormente
a los antígenos del virus de la gripe contenidos en la vacuna. Ensayos
clínicos recientes demuestran que este tipo de síntomas no aumentan
cuando se utilizan vacunas de subunidades en personas adultas y ancianas
en relación con la administración de un placebo.
- Con muy poca frecuencia pueden aparecer reacciones inmediatas (presumiblemente
alérgicas), que se manifiestan como angioedema, asma o anafilaxia.
Probablemente, estas reacciones se producen por hipersensibilidad
a algún componente de la vacuna (habitualmente por proteínas residuales
de huevo).
Recomendaciones de las Sociedades
Existe unanimidad en la recomendación de vacunación antigripal en todas las personas mayores aunque las diferentes sociedades o grupos de trabajo difieren en cuanto al límite de edad por encima del cual se recomienda la vacunación poblacional.
- Programa Ampliado de Prevención en atención Primaria de Salud: PAPPS y EUROPA: Personas >=65 años (excepto Austria, Alemania y Hungría que recomienda la vacunación a los >=de 60 años).
- CCAA: personas >64 años, Cataluña y Madrid: >60 años;
- Centers for Disease Control: CDC (ACIP): adultos >50 años
- International Computer Science Institute: ICSI: adultos >50 años.
También existe consenso en cuanto a la vacunación de personas de más de 5 meses de edad que, por sus condiciones clínicas, tuviesen aumentado el riesgo de sufrir las complicaciones derivadas de padecer la enfermedad, bien por complicaciones propias de la gripe, bien por la posibilidad de que el padecimiento de la enfermedad gripal pueda descompensar su patología de base.
Algunas personas de alto riesgo (por ejemplo: ancianos, receptores de transplantes o personas con SIDA) pueden no responder adecuadamente a la vacunación y permanecer con riesgo de padecer la gripe, por lo que se les debe proteger intentando minimizar las posibilidades de que sus cuidadores les transmitan
la infección. Los
estudios llevados a cabo evidencian que la vacunación del personal sanitario o de personal de instituciones cerradas está asociada con un descenso de la mortalidad de las personas a las que atienden.
- PAPPS: Pacientes con enfermedades crónicas (cardiopulmonares, metabólicas); gestantes en el 2º ó 3er trimestre embarazo. Actividad laboral: trabajadores sanitarios y de centros donde están institucionalizadas personas >64 años o con riesgo de complicaciones de la gripe; trabajadores de servicios públicos esenciales como bomberos, policías y profesores. Convivientes con personas de riesgo de complicaciones.
- CCAA: Pacientes con enfermedades crónicas pulmonares o cardiovasculares (incluye asma), residentes en instituciones cerradas con procesos crónicos, enfermedades metabólicas crónicas (incluye diabetes mellitus), alteraciones renales, hemoglobinopatías o inmunosupresión (incluyendo inmunosupresión debida a la medicación), niños y adolescentes (6 meses a 18 años) con tratamientos prolongados con aspirina, mujeres embarazadas (segundo o tercer trimestre), grupos potencialmente capaces de transmitir la enfermedad a otras personas de alto riesgo (personal médico, de enfermería y cualquier otro personal hospitalario o ambulatorio, empleados de instituciones cerradas y otras instituciones para enfermos crónicos, asistentes domiciliarios y convivientes de personas incluidas en grupos de riesgo), viajeros con factores de riesgo y trabajadores de servicios esenciales para la comunidad como bomberos, policías y profesores.
- CDC (ACIP): Residentes en centros de crónicos; pacientes con enfermedades crónicas (cardiopulmonares -incluyendo asma-, metabólicas –incluyendo diabetes-, renales; hemoglobinopatías); inmunodeprimidos, 2º ó 3er trimestre embarazo. Actividad laboral: trabajadores sanitarios y de centros donde están institucionalizadas personas >64 años o con riesgo de complicaciones de
la gripe. Mujeres
que están dando de mamar. Viajeros. Convivientes con personas de riesgo de complicaciones (incluyendo entorno familiar de pacientes crónicos, mayores de 64 años y de niños hasta 23 meses). Niños y adolescentes (6 meses a 18 años) con tratamientos prolongados con aspirina. Niños de
6 a
23 meses.
- ICSI: niños de
6 a
59 meses de edad <65 años de grupos de riesgo: Pacientes con enfermedades crónicas (cardiopulmonares -incluyendo asma-, metabólicas –incluyendo diabetes-; renales; hemoglobinopatías; inmunodeprimidos), con tratamiento inmunosupresor o de aspirina, institucionalizados o en centros con dormitorios comunes –militares…-, cuidadores de estas personas incluyendo trabajadores sanitarios.
- CANADA: niños de
6 a
23 meses de edad; >=6 meses de grupos de riesgo cardiovascular, respiratorio, diabetes mellitus, enfermedad crónica renal e inmunodeficiencia, tratamiento prolongado con aspirina…; >64 años de edad; convivientes y cuidadores de personas de riesgo, incluyendo convivientes con niños de <6 meses; trabajadores de servicios esenciales y trabajadores de mataderos de aves afectadas por gripe aviar. Recomienda estimular la vacunación entre las personas no pertenecientes a grupos de riesgo de 24 meses a 64 años, dejando a las autoridades sanitarias regionales de la decisión de ampliar la vacunación sistemática a otros grupos de edad (50 y + años)
- EUROPA: >=6 meses de grupos de riesgo cardiovascular, respiratorio, diabetes mellitus, enfermedad crónica renal e inmunodeficiencia. Hay menor unanimidad en la recomendación de vacunación de los pacientes HIV+ y en niños que están bajo tratamiento prolongado con aspirina. Tampoco es unánime la recomendación de vacunación de los contactos familiares de personas de riesgo, y sólo Bélgica, Suiza y Rumania recomiendan de forma generalizada la vacunación de las mujeres embarazadas
Grupos especiales
Personas que viajan al extranjero
Cada vez con más frecuencia, ancianos y personas con condiciones médicas de alto riesgo realizan viajes
internacionales. La probabilidad de exposición a la gripe durante estos
viajes varía según la estación en la que se viaja y del destino. En los
trópicos, la gripe puede incidir durante todo el año; la época de mayor
incidencia en el hemisferio sur es de abril a septiembre, mientras que
en el hemisferio norte es de octubre a febrero.
Las personas con alto riesgo de complicaciones por la gripe que no fueron
vacunados durante el otoño-invierno precedente deberían recibir la vacuna
antes de iniciar un viaje:
- A los trópicos en cualquier época del año
- Al hemisferio sur entre abril e septiembre
- En grupos organizados en cualquier época del año
Las personas de alto riesgo que recibieran la vacuna
de la temporada anterior previamente al viaje, se revacunarán durante
el otoño-invierno siguiente, con la vacuna actualizada.
Personas infectadas por el VIH
Existe poca información sobre la frecuencia y severidad de la gripe en las personas
infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pero recientes
estudios realizados en mujeres con infección por VIH encontraron que el
riesgo de hospitalización por causas cardiovasculares fue mayor durante
la temporada de gripe. El riesgo de hospitalización en estas mujeres fue
mayor que el riesgo para mujeres con otras patologías bien reconocidas
de alto riesgo de complicaciones de la gripe, incluyendo enfermedades
cardíacas crónicas y pulmonares. Otros estudios sugieren que los síntomas
gripales pueden prolongarse y puede aumentar el riesgo de complicaciones
en las personas infectadas por el VIH. Aunque algunos estudios demostraron
un aumento transitorio de la replicación viral del VIH-1 tras la administración
de la vacuna, otros estudios que utilizaron las mismas técnicas de laboratorio
no indican ningún incremento sustancial de dicha replicación. Además,
no se demostró en ningún caso un descenso del nivel de CD4 ni progresión
clínica de la enfermedad en las personas VIH (+) que recibieron la vacunación
antigripal. Dado que la gripe puede derivar en una enfermedad grave y
con complicaciones y debido a que la vacunación puede dar lugar a la producción
de títulos adecuados de anticuerpos, se aconseja la vacunación de estas
personas incluyendo las mujeres embarazadas infectadas por VIH.
Mujeres embarazadas
Los estudios realizados
hasta el momento sugieren que el embarazo puede aumentar el riesgo de
complicaciones serias por la gripe. El riesgo relativo de hospitalización
por problemas cardiorrespiratorios se incrementa de 1,4 durante las semanas
14-20 de la gestación a 4,7 durante las semanas 37-42, si se compara con
el riesgo durante los 6 meses posparto. Las mujeres en el tercer trimestre
del embarazo tuvieron una tasa de hospitalización comparable a la de mujeres
no embarazadas con condiciones médicas de alto riesgo. Por esto, las mujeres
embarazadas de 14 ó más semanas deberían ser vacunadas. Las mujeres embarazadas
con condiciones médicas de alto riesgo de complicaciones por la gripe,
deberán ser vacunadas independientemente del momento del embarazado ya
que se trata de una vacuna inactivada y, por lo tanto, es segura en cualquier
etapa del embarazo.
Contraindicaciones
Las personas que experimentaran
síntomas de urticaria, hinchazón de los labios o de la lengua, distress
respiratorio agudo o colapso después de la ingestión de huevo, deben ser
valoradas por un alergólogo antes de que se les administre la vacuna.
Las personas que tengan una hipersensibilidad mediada por Ig E documentada,
incluyendo a las personas con asma ocupacional o otras respuestas alérgicas
a las proteínas de huevo, pueden tener un riesgo aumentado de alergia
a la vacuna antigripal y deben ser también valoradas por el alergólogo.
Existen protocolos para poder administrar la vacuna a las personas alérgicas
al huevo con seguridad.
Aunque la administración
de vacunas que contengan tiomersal puede desencadenar una reacción alérgica,
esto no suele ocurrir aun en los casos en los que las pruebas alérgicas
indiquen hipersensibilidad al tiomersal. En los casos notificados de hipersensibilidad,
la reacción fue de tipo local y retardado.
En el caso de que no se pueda administrar la vacuna, el uso profiláctico
de agentes antivirales (amantadina, rimantadina) es una opción para la
prevención de la gripe A.
No existen evidencias sobre la asociación causal entre la vacuna antigripal y el Síndrome de
Guillain-Barré (SGB). Todas las investigaciones realizadas indican que
no existe un incremento substancial de la incidencia de este síndrome
con la vacunación antigripal y que, si la vacunación constituye un riesgo,
éste es de aproximadamente 1 caso adicional por millón de personas vacunadas.
La incidencia de SGB en la población es baja, pero las
personas con historia de haber padecido este síndrome tienen un riesgo
significativamente mayor de volver a padecerlo. Aunque se desconoce si
la vacunación antigripal puede aumentar el riesgo de recurrencia parece
prudente no administrar la vacuna a las personas que no pertenezcan a
un grupo de riesgo y que desarrollaron SGB en las 6 semanas posteriores
a una vacunación antigripal previa.
Aunque los datos son limitados, en la mayoría de las personas con historia de SGB
y que pertenezcan a un grupo de riesgo, los demostrados beneficios de
la vacunación justifican su administración anual.
Generalmente es preferible atrasar la vacunación de las personas con enfermedad
febril aguda hasta que remitan los síntomas. Sin embargo, enfermedades
menores con o sin fiebre no contraindican su uso, particularmente las
infecciones leves del tracto respiratorio superior.
Como con todas las vacunas inyectables, se debe disponer de tratamiento
médico y de la supervisión apropiada ante la posibilidad, aunque extremadamente
poco frecuente, de reacción alérgica tras la administración da vacuna.
La aplicación de la vacuna no está contraindicada
en personas inmunodeficientes cualquiera que sea el motivo: inmunosupresión
farmacológica, neoplasias, infección por el VIH, etc... dado que es una
vacuna inactivada y, por lo tanto, no existe riesgo de proliferación viral
incontrolada. Por el contrario, estas personas forman parte de un grupo
de indicación específica. Únicamente se puede esperar una menor respuesta
inmune.
Tampoco está contraindicada en el período
de lactancia materna.
La vacunación puede, aunque
muy raramente, producir falsos positivos en la serología de VIH, HTLV-1
y HVC. Esta respuesta, cuando aparece, es de corta duración y se atribuye
a una respuesta inespecífica de Ig M.
Disminuye el metabolismo hepático de la teofilina y de los anticoagulantes orales
y aumenta el de la fenitoína. El significado clínico de estas interacciones
es poco importante.
Administración simultánea con otras vacunas
La vacuna antigripal puede administrase simultáneamente con la vacuna antineumocócica,
siempre y cuando se realice con jeringas y agujas diferentes y en lugares
anatómicos distintos, mejorando de esta forma su efectividad. No existen
estudios de administración simultánea con otras vacunas, pero las vacunas
inactivadas no presentan problemas de compatibilidad con otras vacunas,
sean inactivadas o vivas, por lo que, en caso de ser necesario, puede
administrarse simultáneamente con cualquier otra vacuna.
Bibliografía
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