El dolor en el cáncer

El dolor se define como una experiencia sensitiva y emocional desagradable que es vivida y expresada por cada paciente de manera diferente. En el caso concreto del cáncer, el dolor puede llegar a convertirse en el problema más importante para estos  pacientes.


El dolor repercute de forma muy negativa sobre las funciones del paciente, produciéndole insomnio, disminución del apetito y limitación de su actividad física y social habitual. Como consecuencia, disminuye su calidad de vida.

Ningún paciente debe sufrir dolor innecesariamente. Los conocimientos médicos actuales y los  tratamientos farmacológicos disponibles permiten controlar el dolor con éxito en la mayoría de los pacientes.



Un paciente con cáncer puede tener dolor a causa del tumor o de las metástasis porque dañan o presionan las estructuras del cuerpo en donde están localizados (músculos, huesos, órganos, vasos sanguíneos, nervios...). También pueden causar dolor los distintos  tratamientos como la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.

Los pacientes oncológicos, como el resto de la población, también pueden sentir dolores de otros tipos que nada tienen que ver con su cáncer (por ejemplo: jaquecas, artrosis, infarto, cólico nefrítico, apendicitis...).



Según la estructura dañada o comprimida por el cáncer o sus metástasis pueden existir tres tipos:

• Dolor somático: se origina a nivel de la piel, de los músculos o de los huesos.
  
• Dolor visceral: se origina por daño o presión de órganos o vísceras como hígado, estómago, intestino, páncreas, riñón etc.
  
• Dolor neuropático: la afectación tiene lugar a nivel del sistema nervioso (médula, nervios...). Ejemplo: dolor ciático.

Según su intensidad: se diferencia entre dolor leve, moderado o intenso.

Puede ocurrir que sobre un dolor constante de intensidad leve o moderada aparezcan picos de dolor de mayor intensidad.

Es relativamente frecuente que el paciente con cáncer tenga más de un tipo de dolor  y que cada uno tenga unas características diferentes (diferente intensidad, horario de presentación, etc).





Existen barreras que impiden o dificultan en muchos casos un buen control del dolor. Estas barreras pueden encontrarse en el paciente, en sus familiares y en los profesionales sanitarios.

Barreras que presentan los pacientes o sus familiares
Están originadas por una serie de temores infundados, entre ellos los más frecuentes son:

• Temor del paciente a hablar del dolor.
  Hay pacientes que relacionan el dolor con un empeoramiento de la enfermedad. Esto no tiene por qué ser así, muchas veces el dolor surge como consecuencia de los tratamientos que se están aplicando para el tumor o a causas distintas del cáncer.
  
  
• Miedo a la adicción.
  Es posible encontrar pacientes o familiares que sienten temor a comenzar un tratamiento con opioides (por ejemplo morfina). Sin embargo, es prácticamente imposible que un paciente que controla el dolor con opioides se vuelva adicto.
  
  
  No tenga miedo a volverse adicto a los opioides. Es muy difícil que esto le pueda suceder.
  
  
• Miedo a acostumbrarse al analgésico.
  Hay pacientes y familiares que creen erróneamente que si toman medicamentos analgésicos con frecuencia dejarán de hacerle efecto.
  Solo en algunos pacientes puede disminuir un poco su eficacia. Si se presenta, usualmente basta con pequeños aumentos en la dosis o con un cambio en el tipo de analgésico utilizado para conseguir de nuevo el efecto deseado.
  
  
  No tenga miedo a acostumbrarse a los analgésicos y que dejen de hacerle efecto. Con pequeños cambios en la dosis o en el medicamento su médico lo solucionará.
  
  
• Miedo a los efectos adversos de los analgésicos.
  Los analgésicos, al igual que la mayoría de los medicamentos, pueden ocasionar efectos adversos no deseados pero, prácticamente en su totalidad, se pueden prevenir o evitar.

Barreras a nivel de los profesionales sanitarios

• Inapropiada evaluación del dolor.
  Puede ocurrir que el médico o la enfermera no realicen una correcta evaluación del dolor.
  
  
• Creencias erróneas de algunos profesionales.
  Algunos profesionales de la salud (afortunadamente cada vez son menos) consideran el dolor como un síntoma más de la enfermedad y no le otorgan la importancia que realmente tiene.
  
  
• Falta de coordinación entre profesionales.
  El tratamiento del dolor requiere un ajuste y control de los medicamentos empleados. Por lo que, además del tratamiento desde Oncología, es necesario un control desde Atención Primaria.
  
  
• Sobrecarga laboral.
  En ocasiones los médicos están sobrecargados. Por esta razón, si el médico no pregunta sobre el dolor, el paciente debe tomar la iniciativa y exponerle todos los detalles sobre su dolor, reclamando así su atención a este respecto.
  
  
  Si su médico no le pregunta o no le da importancia a su dolor, hágale saber lo importante que es para usted. Es mejor atajar el problema en su comienzo. No espere a que su situación se haga insostenible. Su médico también sabrá entenderlo así.

El tratamiento del dolor oncológico se puede realizar de diferentes maneras:

Tratamientos etiológicos
Son los que actúan directamente sobre el cáncer o sus metástasis con la finalidad de eliminarlos o de disminuir su tamaño. Los principales tratamientos etiológicos actuales para el cáncer son: cirugía, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia y las nuevas dianas moleculares.

Tratamiento farmacológico
Los fármacos utilizados para aliviar el dolor reciben el nombre de analgésicos. Se diferencian dos grupos de medicamentos: los no opioides y los opioides. También existe un grupo de medicamentos no analgésicos que refuerzan o complementan la acción de los dos grupos anteriores, son los analgésicos adyuvantes o complementarios.

• Analgésicos no opioides.
  
  Este grupo está formado por los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), los más habituales son la aspirina, paracetamol, ibuprofeno y metamizol.
  Cada uno de estos medicamentos tiene una dosis máxima recomendada al día que no se puede sobrepasar porque no mejora su efecto analgésico y, por el contrario, produce más efectos secundarios no deseados.
  Los analgésicos no opioides son efectivos para el dolor de intensidad leve y moderada.
  
  
  Tómelos siempre a las dosis y con la frecuencia que su médico le indique.
  
  Efectos no deseados de los antiinflamatorios (AINEs).
  • Problemas gástricos.
    Son los efectos secundarios más frecuentes. En personas especialmente sensibles o predispuestas, aún a las dosis recomendadas, pueden aparecer problemas de estómago (dolor, gastritis, úlcera gastroduodenal, e incluso hemorragia digestiva). A estos pacientes, el médico les recetará protectores gástricos.
  • Problemas de coagulación de la sangre.
    Dado que algunos AINEs pueden alterar la coagulación, deben administrarse con precaución en pacientes con tratamiento anticoagulante.
    
    
• Analgésicos opioides.
  
  Se distinguen dos categorías: los llamados opioides menores, como el tramadol o la codeína, y los opioides mayores entre los que se encuentran la morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo y buprenorfina.
  Los opioides menores se utilizan solos o combinados con un analgésico no opioide para tratar el dolor leve-moderado.
  Los dolores moderados e intensos se tratan con opioides mayores. Ambos tipos de opioides se pueden combinar con los analgésicos adyuvantes.
  A diferencia de los analgésicos no opioides y opiodes menores, la mayoría de los opioides mayores no tienen límite de dosis.
  
  Efectos no deseados de los opioides.
  
  
  • Náuseas o vómitos
    Es un efecto secundario que puede ocurrir en los primeros días de medicación y suele desaparecer sin ningún tratamiento a los 3-4 días. No obstante, es posible prevenirlos mediante fármacos específicos llamados antieméticos.
    
    
  • Somnolencia
    Es posible que durante los primeros días el paciente presente somnolencia, la cual suele desaparecer en unos días a medida que el cuerpo se acostumbre al medicamento.
    Cuando la somnolencia persiste pasados unos días o es muy importante, es posible que la dosis sea excesiva para el paciente y el médico debe ajustarla.
    
    
  • Estreñimiento
    Es habitual en la mayoría de las personas que toman opioides. No se debe dejar pasar más de 2-3 días sin defecar.
    Para prevenir el estreñimiento el médico puede recetar laxantes, pero hay otras cosas que puede hacer el paciente y que son de utilidad, entre ellas están: Tomar alimentos ricos en fibra como ensaladas, frutas y verduras.
    
    
    Si está tomando opioides y no ha evacuado en 2-3 días comuníqueselo a su médico.
    
    
  • Confusión
    En raras ocasiones, y sobre todo en ancianos, los opioides pueden provocar confusión o desorientación (el paciente no sabe dónde está o qué día de la semana es). En estos casos se debe contactar con el médico ya que puede ser necesario cambiar de medicamento o reducir la dosis del que se esté usando.
    
    
    Comunique al médico inmediatamente si nota confusión o desorientación en un paciente que está en tratamiento con opioides.
  
  
  
• Analgésicos adyuvantes o complementarios.
  
  Son los medicamentos que se utilizan para ayudar a los analgésicos opioides y no opoides en su acción; Entre ellos se encuentran:
  • Los antidepresivos ayudan a aliviar el dolor neuropático aunque el paciente no esté deprimido.
    
  • Los anticonvulsivantes habitualmente se usan para tratar las convulsiones que se producen en la epilepsia, y se ha comprobado que son también útiles en los dolores neuropáticos.
    
  • Los corticoides o esteroides se utilizan en aquellos tipos de dolor donde exista componente inflamatorio.
    
  • Los anestésicos locales aplicados en el lugar del dolor pueden ayudar a conseguir un alivio rápido.

Cuando el médico le recomiende un tratamiento para el dolor debe informarle de varios aspectos: dosis, vía de administración, frecuencia (horario) y lo que tiene que hacer si el dolor no se alivia, se presentan efectos adversos o surge cualquier problema o duda.

Dosis
La dosis de analgésicos que necesita cada paciente para aliviar el dolor es individual, variando considerablemente de unos pacientes a otros.



Vía de administración
Existen diferentes vías de administración de los analgésicos: oral, transdérmica (parche), subcutánea, intravenosa y rectal. La vía elegida dependerá de la causa, de las características del dolor y de las preferencias del paciente. En ocasiones se pueden emplear varias vías simultáneamente.



Horarios de administración de medicamentos
El dolor crónico oncológico debe tratarse con una pauta regular de horario fijo, aunque no se tenga dolor.
A pesar de ello se pueden presentar crisis agudas de dolor no controladas con la pauta regular. Se denominan crisis de dolor irruptivo y su tratamiento requiere  una pauta diferente, que es a demanda.




Con frecuencia se infravalora el dolor y cuando se observa una mejoría el paciente o sus familiares deciden retrasar la siguiente dosis por miedo a abusar de los analgésicos. Esto puede llevar a que aumente de intensidad de forma que luego sea más difícil controlarlo con la dosis habitual.



Por otra parte, cuando se está siguiendo un tratamiento con opioides durante un tiempo, no se debe suspender de forma brusca porque puede provocar la aparción de síntomas con dolores musculares, sudoración excesiva o diarrea. Por ello los opioides se deben dejar de tomar de forma gradual.



Técnicas especiales de analgesia
Cuando el tratamiento con medicamentos no es efectivo por las vías y pautas clásicas de administración, la alternativa es recurrir a otras técnicas, como el bloqueo nervioso, la bomba de infusión y la neuroestimulación.


Tratamientos no farmacológicos

• La relajación
  Reduce la tensión corporal, especialmente la muscular; lo que ayuda a reducir la ansiedad, conciliar el sueño y aliviar el dolor.
• Fisioterapia
  Consiste en el tratamiento por medio del ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masajes o electricidad. Por ejemplo, la aplicación de calor sirve para relajar los músculos. Si lo que origina el dolor es una inflamación, la aplicación de frío puede ayudar a reducirla.
  Es recomendable recurrir a profesionales (fisioterapeutas) ya que dependiendo del tipo y localización del dolor aplicarán la técnica más adecuada.
  
• La acupuntura
  Se trata de una técnica tradicional de la medicina china cuyo objetivo es restablecer el equilibrio en el sistema energético vital del organismo mediante la colocación de agujas en puntos estratégicos del cuerpo.
  El éxito de la acupuntura depende de la correcta elección de los puntos sobre los que se han de colocar las agujas, de la forma en que son aplicadas en los puntos exactos y del tipo de dolor.

Apoyo emocional al paciente y familiares
La respuesta emocional de los pacientes ante el diagnóstico de cáncer puede variar dependiendo de factores como la edad, personalidad, nivel cultural o tipo de cáncer. Sin embargo, hay sentimientos comunes a la mayoría de pacientes, entre ellos la sensación de vulnerabilidad ante la enfermedad a la que hay que sumar las repercusiones de la enfermedad sobre la esfera laboral, económica, familiar y social del enfermo.
Ante todos estos acontecimientos y experiencias es muy habitual que los pacientes y sus familiares estén estresados, sufran ansiedad y estén desorientados.
La aparición de dolor viene a agravar la situación psicológica del paciente y, a su vez, los problemas psicológicos pueden ser impedimento para su buen control.
Por todo ello, resulta incuestionable la necesidad de prestar atención psicológica tanto al paciente como a sus familiares.

Para conseguirlo, los profesionales sanitarios deben favorecer la comunicación con el paciente y sus familiares, deben estar dispuestos a escucharles y brindarles las explicaciones que soliciten y a aclararles las dudas que les planteen.

Para obtener más información:

En FisterraSalud: Información y consejos Hábitos de vida y cáncer Dietas: La nutrición en las personas con cáncer En otros sitios: Control del dolor. Guía para las personas con cáncer y sus familias (Instituto Nacional del Cáncer - EEUU) Guía para el cuidado a domicilio del paciente con cáncer terminal (Traducción FEFOC del documento del Colegio de Médicos Norteamericano) MEDLINEplus: Cáncer MEDLINEplus: Viviendo con el cáncer MEDLINEplus: Los distintos tipos de cáncer