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04/04/2005 - Guías Clínicas 2005; 5 (14). Autora: Lourdes Purriños Orgeira Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. SAP Cambre- A Coruña- España

Información: Elaborada con opinión de un médico y revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Grados de recomendación [Grados de Recomendación]

Índice ¿De qué hablamos? ¿Cómo se diagnostica? ¿Cómo se trata? Criterios de derivación

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Puntos clave

El acné es una enfermedad crónica de la glándula pilosebácea asociada con un aumento en la secreción de grasa. El diagnóstico es clínico. No es necesario ninguna prueba complementaria >>> No existe evidencia de que las modificaciones dietéticas varíen la gravedad del proceso, por lo que no están indicadas recomendaciones específicas en ese sentido >>> El Peróxido de Benzoilo al 2,5%, 5 o 10%, ha demostrado su eficacia cualquiera que sea la severidad del acné. Es el tratamiento de primera elección >>> Arriba

¿De qué hablamos?

El acné es una enfermedad crónica de la glándula pilosebácea asociada con un aumento en la secreción de grasa. La obstrucción del folículo pilosebáceo influye en la patogénesis de las lesiones inflamatorias, debido a la excesiva producción de sebo por las glándulas sebáceas o por la descamación de las células epiteliales de las paredes del folículo.

El aislamiento de altas concentraciones de Propionibacterium en frente y espalda es mayor en pacientes entre 11 y 22 años con acné que en controles, aunque no hay diferencias entre pacientes y controles mayores de 20 años. Por otra parte, los altos niveles androgénicos estimulan la actividad de las glándulas pilosebáceas.
Se mencionan como factores de riesgo para padecer acné:

1. Andrógenos (aunque la mayoría de las mujeres con hiperandrogenismo no lo tienen).
2. Hereditario
3. Menstruación

Existe una correlación entre la severidad del acné y los episodios de estrés.

El acné es el trastorno cutáneo más frecuente en adolescentes. El 28% al 61% de personas entre 10 y 12 años padece acné y la cifra aumenta a un 79% a 95% en los adolescentes de 16 a 18 años. Predomina en edades comprendidas entre los 12 y 25 años; en varones jóvenes tiende a resolverse entre los 20-25 años, mientras que en mujeres puede persistir hasta los 30-40 años. Es más severo en varones que en mujeres.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es clínico. Se caracteriza por comedones abiertos, cerrados y lesiones inflamatorias que afectan preferentemente a cara, espalda, parte alta del tronco, brazos y hombros. No es necesario ninguna prueba complementaria.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos como rosácea, dermatitis perioral, foliculitis bacteriana o erupciones acneiformes inducidas por medicamentos (bromo, yodo, litio…).

Clínicamente puede clasificarse como:

• Acné comedónico: abundante lesiones tipo comedón (abiertos o cerrados) con escasos cambios inflamatorios.
• Acné  pustuloso: presencia de pústulas (lesiones inflamatorias) y comedones.
• Acné quístico: predominio de lesiones quísticas que dejan cicatriz. Una forma de acné quístico es el acné conglobata, con lesiones inflamatorias multifoliculares quísticas que contienen material purulento, resistentes al tratamiento y que producen cicatrices deformantes.
• Acné fulminante: variante poco frecuente, presente en hombres jóvenes caracterizada por síntomas sistémicos (fiebre, artralgias…)

¿Cómo se trata?

Deben evitarse el uso de cosméticos grasos, recomendándose productos libre de aceite. Se lavará la piel afecta con agua y jabón neutro o antiséptico. La radiación UV mejora el aspecto de las lesiones de acné, aunque puede haber efecto rebote.
No existe evidencia de que las modificaciones dietéticas varíen la gravedad del proceso, por lo que no están indicadas recomendaciones específicas en ese sentido.

Para el acné de predominio comedoniano suelen manejarse preparados queratolíticos y para el pustuloso antibióticos tópicos u orales según la gravedad.

En el acné leve y moderado suele ser suficiente el tratamiento local:

• Peróxido de Benzoilo al 2,5%, 5 o 10%, ha demostrado su eficacia cualquiera que sea la severidad del acné. Es el tratamiento de primera elección.
• También pueden ser útiles los Retinoides tópicos como el ácido retinoico en crema o solución, aplicado a días alternos por la noche, durante la primera semana y después a diario o  el adapeleno. Ambos pueden ser irritantes al principio. Se utilizarán a bajas concentraciones y se lavará la zona pasadas pocas horas. Iremos aumentando el tiempo de exposición y la concentración a medida que se incremente la tolerancia cutánea.
• Antibióticos tópicos: Eritromicina o clindamicina tópica, en gel o solución cada 12 horas. Ambas tienen una eficacia similar y pueden causar sensibilización. La Eritromicina tópica al 1,5-2% aplicada una o dos veces al día reduce las lesiones inflamatorias, comparada con placebo. La clindamicina tópica al 1% aplicada cada noche o dos veces al día reduce las lesiones inflamatorias y/o comedones en pacientes con acné de severidad moderada.
  Existen preparados que combinan antibióticos tópicos y retinoides. Se mostraron más efectivos que en monoterapia o que placebo para reducir las lesiones inflamatorias, tanto clindamicina  como Eritromicina con peróxido de benzoilo.
  Se recomendará  tratamiento oral si el anterior  no es efectivo pasados 2 ó 3 meses. Es igual de efectiva Doxiciclina que Eritromicina. La dosis habitual de Eritromicina es de 250 a 500 mg/día durante 3 meses. La dosis de 1 gr/día durante seis meses es más efectiva que dosis menores. La Doxiciclina se utiliza a dosis de 100 mg cada 12 horas 10 días y 100 mg al día hasta completar 2 meses. No se deben  utilizar tetraciclinas en menores de 12 años.
• Los anticonceptivos orales combinados redujeron las lesiones de acné, los grados de gravedad y la evaluación de acné realizado por el paciente comparado con el placebo. Hubo diferencias en la efectividad de los anticonceptivos orales combinados que contenían tipos y dosis variables de progestágeno. La combinación de 20 mcg de etinilestradiol y 100 mcg de Levonorgestrel es más efectivo que placebo, según dos ensayos clínicos controlados [A].
  Los que contenían acetato de Ciproterona manifestaban una mejoría más notable que el Levonorgestrel. El tratamiento hormonal con acetato de Ciproterona y estrógeno durante 6 meses reduce la secreción de las glándulas sebáceas y mejora las lesiones de acné.
  Se ha comparado la eficacia clínica de los anticonceptivos de segunda y tercera generación, sin observarse diferencias.

En el caso de acné grave suelen ser necesarios fármacos orales, manteniendo el tratamiento tópico. El tratamiento con Ácido isotretinoico oral lo debe indicar el dermatólogo, a dosis de 0,5-1 mg/Kg/día, en 2 o 3 tomas coincidiendo con las comidas, durante 6 meses. Alertaremos al paciente de que produce sequedad de mucosas y conjuntivas, lo que se puede corregir con lubricantes como vaselina y cremas hidratantes libres de grasa. Es teratógeno, por lo que en la mujer se debe indicar anticoncepción hormonal durante su utilización y hasta dos meses después. Es necesario hacer un control de función la hepática, los lípidos; realizar un primer hemograma a los 15 días y a continuación cada 2-3 meses. En principio las lesiones papulosas suelen empeorar y la mejoría suele producirse alrededor de las 20 semanas.
No se ha demostrado que la Espironolactona sea efectiva en el tratamiento del acné. El tratamiento con láser tampoco ha demostrado ser efectivo en un ensayo clínico controlado [B].

Criterios de derivación

Es aconsejable la derivación al dermatólogo en estos casos:

1. Variantes severas de acné, como acné fulminante.
2. Acné nódulo-quístico, que podría beneficiarse del tratamiento con isotretinoína oral.
3. Acné que cause problemas sociales o psicológicos, incluido trastornos dismorfofóbicos.
4. Pacientes con acné moderado que no mejoran con tratamiento tópico y sistémico durante al menos 6 meses.
5. Sospecha de proceso endocrinológico como causa de acné (ej: síndrome ovario poliquístico) subsidiario de tratamiento.

Bibliografía

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